Κατάθλιψη ηλικιωμένων

Η συχνότητα εμφάνισης της κατάθλιψης αυξάνει με την ηλικία, όπως δείχνουν διεθνείς στατιστικές. Επιπλέον μόνο ένα μικρό ποσοστό των ηλικιωμένων καταθλιπτικών που δεν ξεπερνά το 20% λαμβάνει κατάλληλη αντικαταθλιπτική αγωγή. Συνοπτικά θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι η κατάθλιψη στους ηλικιωμένους είναι μία από τις πιο υποδιαγνωσμένες και ελλιπώς αντιμετωπιζόμενες νόσους. Η κατάθλιψη δεν είναι χαρακτηριστικό των ηλικιωμένων και δεν θα πρέπει να θεωρείται φυσιολογική μία καταθλιπτική αντίδραση σ' αυτή την ηλικία. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ηλικιωμένων προσαρμόζεται με επιτυχία στις μεταβολές που συμβαίνουν όταν εισέρχονται σ' αυτό το στάδιο της ζωής. Έτσι, συμπτώματα όπως η μείωση των κοινωνικών επαφών και δραστηριοτήτων, η ελάττωση λήψης πρωτοβουλιών, το άγχος και η ανησυχία δεν είναι φυσικά επακόλουθα της γήρανσης, αλλά σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να αντιπροσωπεύουν την παρουσία κατάθλιψης. Δυστυχώς οι περισσότεροι ασθενείς αλλά και οι συγγενείς τους δεν αναγνωρίζουν ότι πίσω από αυτές τις εκδηλώσεις μπορεί να κρύβεται μία κατάθλιψη, με αποτέλεσμα οι άνθρωποι αυτοί να μην αναζητούν ποτέ βοήθεια.

Ως σήμερα η θεραπεία της κατάθλιψης των ηλικιωμένων είχε αρκετά προβλήματα, με σημαντικότερα τις παρενέργειες που εμφανίζουν οι ασθενείς κατά τη διάρκεια θεραπείας με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (ΤΚΑ). Αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες εμπόδιζαν τη χορήγηση θεραπευτικής δόσης, αλλά επιπλέον επηρέαζαν και τη συμμόρφωση του ασθενούς.

Τα τελευταία χρόνια όμως προωθήθηκαν στην αγορά των αντικαταθλιπτικών οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI's), φάρμακα ασφαλέστερα και πολύ καλύτερα ανεκτά, ιδιαίτερα από τους ηλικιωμένους, σε σχέση με τα παλαιότερα τρικυκλικά. Στην κατηγορία αυτή των αντικαταθλιπτικών περιλαμβάνονται η σιταλοπράμη, η φλουοξετίνη, η παροξετίνη και η φλουβοξαμίνη.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Σε επιδημιολογικές μελέτες που έγιναν σε ηλικιωμένους βρέθηκε ότι 10-25% εμφανίζουν σημαντικά συμπτώματα κατάθλιψης. Από αυτούς το 1-5% πάσχουν από μείζονα κατάθλιψη και το 2-8% πάσχουν από δυσθυμία.

Σε μελέτες που έγιναν σε γηροκομεία και οίκους ευγηρίας το ποσοστό των ατόμων με μείζονα κατάθλιψη ανέρχεται σε 5-15%, ενώ ένα 30% επιπλέον αυτών εμφανίζει σημαντικά καταθλιπτικά συμπτώματα όπως δυσφορία, μελαγχολία, διαταραχές της όρεξης και του ύπνου. Τέλος σε μελέτες που έγιναν σε ηλικιωμένους ασθενείς γενικών νοσοκομείων ένα 5-10% εμφάνιζαν συμπτώματα μείζονος κατάθλιψης, ενώ ένα επιπρόσθετο 15-25% παρουσίαζαν σημαντική καταθλιπτική συμπτωματολογία.

Είναι άξιο προσοχής ότι στα γενικά νοσοκομεία μόνο το 2% των ασθενών αξιολογείται ψυχιατρικά, ποσοστό πολύ χαμηλότερο από την πραγματική συχνότητα εμφάνισης κατάθλιψης σ' αυτά τα ιδρύματα. Ανάμεσα στους λόγους που αναφέρονται για να εξηγηθεί αυτή η διαφορά είναι: α) η δυσκολία στην αναγνώριση και διάγνωση της κατάθλιψης λόγω της άτυπης συνήθως εμφάνισης στους ηλικιωμένους, β) η προτεραιότητα της αντιμετώπισης των σωματικών κυρίως προβλημάτων, γ) η υποτίμηση συχνότητας εμφάνισης της κατάθλιψης κ.ά.

ΜΟΡΦΕΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ

Η κατάθλιψη στους ηλικιωμένους μπορεί να είναι πρωτογενής ή δευτερογενής, αποτέλεσμα δηλαδή μίας άλλης ψυχιατρικής ή μη διαταραχής.

Α) Η πρωτογενής κατάθλιψη είναι τριών ειδών:

1) Μείζων κατάθλιψη: όπως ορίζεται από τα δύο διεθνή ταξινομικά συστήματα DSM IV της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας και ICD-10 της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας. Συγκεκριμένα απαιτείται η ύπαρξη καταθλιπτικών συμπτωμάτων για δύο τουλάχιστον εβδομάδες.

* Συναίσθημα (μελαγχολία, απώλεια ενδιαφέροντος, αίσθημα απελπισίας)

* Ψυχοκινητικές διαταραχές (διέγερση ή καταστολή)

* Γνωστικές διαταραχές (ελαττωμένη αυτοεκτίμηση, ενοχές, αυτοκτονικός ιδεασμός, διαταραχή στη μνήμη και συγκέντρωση)

* Σωματικά συμπτώματα (μεταβολές στον ύπνο, το βάρος, την όρεξη, τη σεξουαλική επιθυμία) και

* Κοινωνική απόσυρση

2) Δυσθυμία: χαρακτηρίζεται από συμπτώματα παρόμοια με αυτά της μείζονος κατάθλιψης αλλά λιγότερα σε αριθμό και ελαφρότερα σε βαρύτητα. Επίσης η συμπτωματολογία θα πρέπει να υπάρχει για δύο τουλάχιστον χρόνια τις περισσότερες ημέρες.

3) Άτυπες μορφές: παρατηρούνται συνήθως σε ασθενείς με όψιμης έναρξης κατάθλιψη, δηλαδή εμφάνιση πρώτου επεισοδίου μετά το 60ό έτος. Οι άτυπες μορφές ονομάζονται και συγκαλυμμένη κατάθλιψη (masked depression), γιατί χαρακτηρίζονται από άρνηση του καταθλιπτικού συναισθήματος, το οποίο εμφανίζεται με τη μορφή σωματικών ή γνωστικών συμπτωμάτων. Μερικές από τις σωματικές ενοχλήσεις για τις οποίες παραπονούνται αυτοί οι ασθενείς είναι κόπωση,, γαστρεντερικά ενοχλήματα και ελαττωμένη ενεργητικότητα. διάχυτα άλγη

.Γενικά στην κλινική εικόνα κυριαρχούν δύο μορφές σωματοποίησης, η υποχονδρίαση και οι αντιδράσεις μετατροπής. Η δευτερογενής υποχονδρίαση που παρατηρείται στους ηλικιωμένους και συγκαλύπτει την κατάθλιψη θα πρέπει να διαφορογιγνώσκεται από την πρωτογενή υποχονδρίαση, η οποια εμφανίζεται ως επί το πλείστον πολύ νωρίτερα στη ζωή ενός ανθρώπου, στην τρίτη ή τέταρτη δεκαετία της ζωής. Υποχονδρίαση που εμφανίζεται με όψιμη έναρξη δεν θα πρέπει να θεωρείται φυσιολογικό επακόλουθο της γήρανσης, αλλά ένα σημάδι ψυχολογικής δυσφορίας και ειδικά κατάθλιψης. Να σημειωθεί ότι η υποχονδρίαση στους ηλικιωμένους μπορεί να αυξάνει τον κίνδυνο για απόπειρες αυτοκτονίας. Συμπτώματα από αντιδράσεις μετατροπής που εμφανίζονται για πρώτη φορά σε προχωρημένη ηλικία επίσης θα πρέπει να θεωρούνται ότι καλύπτουν καταθλιπτική συμπτωματολογία.

Η κατάθλιψη στους ηλικιωμένους μπορεί να συγκαλύπτεται και από γνωστικού τύπου διαταραχές, όπως προαναφέρθηκε. Κύρια συμπτώματα σ' αυτή την περίπτωση είναι διαταραχές στη συγκέντρωση και τη μνήμη, με αποτέλεσμα την εμφάνιση της κλινικής εικόνας της ψευδοάνοιας. Ένα αδρό διαφοροδιαγνωστικό σημείο από πραγματικές εκφυλιστικές άνοιες είναι ότι σε εξετάσεις νοητικής κατάστασης (mental status examinations) ο ψευδοανοϊκός καταθλιπτικός απαντά συνήθως "δεν ξέρω" δείχνοντας μία αδιαφορία για επικοινωνία, αντίθετα με τον οργανικό ανοϊκό που προσπαθεί να καλύψει τα ελλείματά του. Ας σημειωθεί εδώ ότι σε περίπου 30% των οργανικών ανοϊκών συνυπάρχει κατάθλιψη και σ' αυτές τις περιπτώσεις το διαγνωστικό έργο γίνεται δυσκολότερο.

Β) Η δευτερογενής κατάθλιψη στους ηλικιωμένους μπορεί να είναι δύο μορφών:

1) Οργανική κατάθλιψη: είναι αποτέλεσμα βιολογικών μεταβολών στον οργανισμό του ασθενούς είτε λόγω μίας νόσου που προσβάλλει και επηρεάζει το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), είτε λόγω λήψεως φαρμάκων που προκαλούν αντίστοιχες βιοχημικές μεταβολές. Ενδεικτικά μερικά νοσήματα που προκαλούν οργανική κατάθλιψη δευτερογενώς είναι εγκεφαλικά επεισόδια (κυρίως αριστερό ημισφαίριο), οι νόσοι Parkinson και Alzheimer, ενδοκρινικά νοσήματα (π.χ. υποθυρεοειδισμός), νεοπλάσματα (π.χ. παγκρέατος), μεταβολικές διαταραχές (π.χ. αφυδάτωση), αναιμία κ.ά. Επίσης ορισμένα φάρμακα που προκαλούν ως παρενέργεια κατάθλιψη είναι τα αντιυπερτασικά (β-αναστολείς, κλονιδίνη, μεθυλντόπα), τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, οι βενζοδιαζεπίνες και τα κορτικοστεροειδή.

2) Καταθλιπτικές αντιδράσεις ως αποτέλεσμα σωματικών νοσημάτων: η πιο συχνή ψυχολογική αντίδραση στη σωματική νόσο είναι η αντίδραση προσαρμογής όπως ορίζεται στο DSM IV και το πρώτο σύμπτωμα είναι άγχος, ενώ στη συνέχεια μπορεί να εμφανιστεί κατάθλιψη. Ειδικά στους ηλικιωμένους η σωματική νόσος συνήθως είναι χρόνια και πιθανόν να επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου. Αυτό σε συνδυασμό με τις άλλες απώλειες που έχουν άνθρωποι αυτής της ηλικίας, όπως απώλεια της κοινωνικής θέσης, εισοδήματος, πιθανός θάνατος φίλων, απώλεια ανεξαρτησίας λόγω της σωματικής νόσου, μπορεί να προκαλέσει την εξέλιξη της διαταραχής προσαρμογής σε πραγματική καταθλιπτική νόσο. Ασθενείς με τέτοια μορφή δευτερογενούς κατάθλιψης συνήθως παρουσιάζουν περισσότερο άγχος, αίσθημα έλλειψης συμπαράστασης και απαισιοδοξία.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Τον σημαντικότερο ρόλο στη διάγνωση των γεροντικών καταθλίψεων παίζει η κλινική εμπειρία του γιατρού. Αυτό περισσότερο οφείλεται στην άτυπη συνήθως συμπτωματολογία που εμφανίζουν οι ηλικιωμένοι ασθενείς. Προτείνεται, λοιπόν, πλήρης και λεπτομερειακός σωματικός, νευρολογικός, ψυχιατρικός έλεγχος και όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο, διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων. Γενικά θα πρέπει να αποκλεισθούν εκφυλιστικά νοσήματα του ΚΝΣ όπως οι νόσοι Parkinson και Alzheimer, ενδοκρινικά νοσήματα (θυρεοειδής, επινεφρίδια), νεοπλασίες και καρδιαγγειακά νοσήματα. Θα πρέπει επίσης να αξιολογηθεί η ύπαρξη εγκεφαλικού επεισοδίου καθώς και η χρήση φαρμάκων που πιθανόν να προκαλούν εμφάνιση καταθλιπτικού συνδρόμου. Ανάμεσα στις εργαστηριακές εξετάσεις που μπορούν να βοηθήσουν στον αποκλεισμό ορισμένων από τις παραπάνω σωματικές νόσους είναι:

* εξετάσεις θυρεοειδούς (FT3, FT4, TSH)

* Β12 και φολικό οξύ πλάσματος

* ηλεκτρολύτες

* γλυκόζη

* ηπατικές δοκιμασίες

* ταχύτητα καθίζησης

Τέλος σε ειδικές περιπτώσεις ένα ηλεκτροεγκεφαλογράφημα ή μία αξονική τομογραφία μπορούν να δώσουν πληροφορίες για την ύπαρξη αγγειακών επεισοδίων του εγκεφάλου ή εκφυλιστικών παθήσεων του ΚΝΣ.

Για τις ίδιες περιπτώσεις υπάρχουν και ορισμένες ψυχολογικές δοκιμασίες που μπορούν να διακρίνουν την ύπαρξη οργανικότητας. Αν όλος αυτός ο έλεγχος δεν αποκαλύψει κάποια σωματική νόσο, τότε η πιθανότητα ύπαρξης κατάθλιψης είναι μεγάλη και μία δοκιμή με αντικαταθλιπτικά σκευάσματα πιθανότατα θα επιβεβαιώσει εκ των υστέρων τη διάγνωση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η πιο συχνή μέθοδος αντιμετώπισης της γεροντικής κατάθλιψης είναι η φαρμακοθεραπεία. Οι γενικές αρχές που ακολουθούνται για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της κατάθλιψης είναι οι ίδιες τόσο στους ηλικιωμένους όσο και στους νεαρούς ασθενείς. Παρ' όλα αυτά, υπάρχουν ορισμένα στοιχεία από τη φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική αυτών των σκευασμάτων που πρέπει να λαμβάνονται υπ' όψη όταν χρησιμοποιούνται για θεραπεία ηλικιωμένων και πιο συγκεκριμένα:

1) Φαρμακοκινητική:

* Υπάρχει ελάττωση των ηπατικών λειτουργικών λόγω εκφύλισης και συνεπώς μειωμένη δυνατότητα του ηλικιωμένου να μεταβολίσει και να απενεργοποιήσει τα φάρμακα.

* Παρατηρείται ελάττωση της νεφρικης λειτουργιας επίσης λόγω εκφύλισης και, συνεπώς, και της δυνατότητας για αποβολή των φαρμάκων από τον οργανισμό.

* Τέλος υπάρχει αύξηση του λίπους σε σχέση με τις πρωτεΐνες, που σημαίνει αύξηση του όγκου διασποράς του φαρμάκου και, συνεπώς, αύξηση του συνολικού ποσού του φαρμάκου που δεσμεύεται στον οργανισμό.

Το τελικό αποτέλεσμα όλων αυτών των μεταβολών είναι η αύξηση της ημιπεριόδου ζωής των σκευασμάτων, γεγονός που συνεπάγεται: α) μεγαλύτερο χρόνο για να επιτευχθεί σταθερό επίπεδο στον οργανισμό, β) μεγαλύτερο χρόνο για να αποβληθεί τελείως το φάρμακο σε περίπτωση διακοπής της χορήγησης και, πιθανώς, γ) μεγαλύτερη συσσώρευση φαρμάκων στον οργανισμό.

2) Φαρμακοδυναμική:

* Υπάρχει εκφύλιση λόγω γήρανσης και, άρα, ελάττωση της λειτουργικότητας των συστημάτων του οργανισμού που συνεπάγεται τη μεγαλύτερη ευαισθησία των ηλικιωμένων στις ανεπιθύμητες ενέργειες.

* Συνυπάρχουσες νόσοι είναι δυνατόν να επιδεινωθούν από τις παρενέργειες αυτών των φαρμάκων (π.χ. γλαύκωμα, προστάτης, καρδιακά προβλήματα).

* Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα που συγχορηγούνται, λόγω της γενικότερης αυξημένης νοσηρότητας του πληθυσμού των ηλικιωμένων.

Επιπλέον θα πρέπει να σημειωθεί ότι ειδικά στους ηλικιωμένους το πλήρες κλινικό αποτέλεσμα των αντικαταθλιπτικών εμφανίζεται συνήθως μετά από θεραπεία 6-8 εβδομάδων.

Τα αντικαταθλιπτικά που έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της γεροντικής κατάθλιψης ανήκουν σε δύο μεγάλες κατηγορίες:

1) Τα τρικυκλικά (ΤΚΑ) και τετρακυκλικά αντικαταθλιπτικά:

Αμιτριπτυλίνη, Κλομιπραμίνη, Νορτριπτυλίνη, Μαπροτιλίνη, Μιανσερίνη.

2) Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI's):

Σιταλοπράμη, Φλουοξετίνη, Παροξετίνη, Φλουβοξαμίνη.

Η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων των δύο αυτών κατηγοριών στην γεροντική κατάθλιψη είναι η ίδια, όπως έχει αποδειχθεί επανειλημμένα σε διπλές τυφλές ελεγχόμενες μελέτες και όπως φαίνεται και από τις υπάρχουσες ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας στο συγκεκριμένο θέμα.

Η διαφορά τους βρίσκεται κυρίως στις παρενέργειες που προκαλούν, όπου οι SSRI's πλεονεκτούν έναντι των τρικυκλικών.

Πιο συγκεκριμένα οι βασικότερες παρενέργειες των ΤΚΑ είναι από το κεντρικό νευρικό σύστημα (συγχυτικό σύνδρομο), περιφερική αντιχολινεργική δράση, αντιαδρενεργική δράση (α1 υποδοχείς, πρόκληση ορθοστατικής υπότασης) και από την καρδιά (αρρυθμογόνος δράση). Στους ηλικιωμένους αυτές οι παρενέργειες είναι ιδιαίτερα επιβαρυντικές, γιατί συνήθως οι άνθρωποι αυτοί πάσχουν και από άλλα σωματικά νοσήματα τα οποία είναι δυνατόν να επιδεινωθούν, όπως επίσης παίρνουν και άλλα φάρμακα με τα οποία τα ΤΚΑ μπορούν να αλληλεπιδράσουν.

Συγκεκριμένα, σε ασθενείς με προστάτη η αντιχολινεργική δράση αυξάνει το πρόβλημα της δυσουρίας, σε ασθενείς με δυσκοιλιότητα επίσης η αντιχολινεργική δράση αυξάνει τη δυσκινησία του εντέρου με αποτέλεσμα ακόμη και ιλεό, σε ασθενείς με γλαύκωμα μπορεί να προκαλέσουν οξύ επεισόδιο και απώλεια της όρασης, σε ασθενείς με καρδιακά νοσήματα δυνατόν να προκαλέσουν επικίνδυνες διαταραχές στην αγωγιμότητα και τέλος είτε από μόνα τους είτε σε συνδυασμό με αντιυπερτασικά μπορεί να προκαλέσουν επεισόδια υπότασης και πτώσεις που συχνά είναι αίτιο καταγμάτων του μηρού και της λεκάνης. Σε κλινικές μελέτες έχει παρατηρηθεί ότι ο αριθμός αυτών των καταγμάτων είναι τριπλάσιος σε ασθενείς που παίρνουν ΤΚΑ σε σύγκριση με ασθενείς που δεν παίρνουν τέτοια φάρμακα.

Η πιο επικίνδυνη παρενέργεια των ΤΚΑ είναι από το κεντρικό νευρικό σύστημα και πιο συγκεκριμένα το οξύ συγχυτικό σύνδρομο που προκαλούν λόγω της αντιχολινεργικής τους δράσης. Η δράση αυτή είναι εντονότερη στους ηλικιωμένους, αφού μία από τις βιοχημικές μεταβολές της διαδικασίας της γήρανσης είναι η εκφύλιση των χολινεργικών συστημάτων του εγκεφάλου.

Το κεντρικό αντιχολινεργικό σύνδρομο εξελίσσεται σε τέσσερα στάδια:

1) Συμπτώματα που μιμούνται κατάθλιψη: καταθλιπτικό θυμικό, ελάττωση της συγκέντρωσης, λήθαργος, κοινωνική απόσυρση.

2) Κινητικά συμπτώματα: τρόμος, αταξία, επιληπτικοί σπασμοί.

3) Ψυχωσικά συμπτώματα: ψευδαισθήσεις, παραλήρημα, διαταραχές της σκέψης.

4) Οργανικά συμπτώματα: διαταραχή του προσανατολισμού, διαταραχή της μνήμης, διέγερση και σύγχυση.

Είναι λοιπόν φανερό ότι η διάγνωσή του σε πρώιμο στάδιο είναι δύσκολη, λόγω του ότι τα συμπτώματα του πρώτου σταδίου είναι ίδια με αυτά της κατάθλιψης, για τη θεραπεία της οποίας χορηγούνται τα ΤΚΑ. Η συνήθης αντίδραση του γιατρού σε τέτοιες περιπτώσεις είναι να αυξήσει τη δόση του φαρμάκου, δεδομένου ότι βλέπει τον ασθενή να μην καλυτερεύει, με αποτέλεσμα την επιδείνωση του συγχυτικού συνδρόμου.

Η δεύτερη μεγάλη κατηγορία αντικαταθλιπτικών με πλεονεκτικότερη χρήση στον ειδικό πληθυσμό των ηλικιωμένων είναι, όπως προαναφέρθηκε, οι SSRI's. Για τους SSRI's υπάρχει η γενική άποψη ότι όλοι έχουν τα ίδια χαρακτηριστικά και συνεπώς μπορούν αν χρησιμοποιηθούν όλοι με τον ίδιο τρόπο και για τους ίδιους ασθενείς. Αυτή η γενίκευση όμως φαίνεται να είναι ανακριβής και ειδικότερα όσον αφορά τους ηλικιωμένους. Η διαφορά τους βρίσκεται στα φαρμακοκινητικά τους χαρακτηριστικά που καθορίζουν τις αλληλεπιδράσεις τους με άλλα φάρμακα που συχνά χορηγούνται σε ηλικιωμένους για τη θεραπεία συνυπαρχόντων σωματικών νοσημάτων. 

Πιο συγκεκριμένα:

1) Σύνδεση με πρωτεΐνες του πλάσματος:

Η φλουοξετίνη και η παροξετίνη παρουσιάζουν ισχυρή σύνδεση με τις πρωτεΐνες (95%), ενώ η σιταλοπράμη λιγότερο ισχυρή (77%) και συνεπώς αναμένεται ότι δεν αλληλεπιδρά έντονα με συγχορηγούμενα φάρμακα που επίσης συνδέονται ισχυρά με πρωτεΐνες, όπως η διγοξίνη και η βαρφαρίνη. Λόγω του μικρού θεραπευτικού δείκτη αυτών των τελευταίων φαρμάκων, μία τέτοια αλληλεπίδραση μπορεί εύκολα να προκαλέσει τοξικότητα.

2) Αναστολή ηπατικών ενζύμων

CYP 2D6: Η παροξετίνη και η φλουοξετίνη είναι ισχυροί αναστολείς αυτού του ισοενζύμου του ενζυμικού συστήματος P450, με αποτέλεσμα να αναστέλλουν τον ίδιο το μεταβολισμό τους αλλά και το μεταβολισμό συγχορηγούμενων φαρμάκων, όπως αντιαρρυθμικών τύπου 1C, β-αναστολέων, νευροληπτικών και τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών. Αποτέλεσμα αυτής της αλληλεπίδρασης είναι αύξηση των επιπέδων αυτών των κατηγοριών φαρμάκων στο πλάσμα και εμφάνιση μεγαλύτερου ποσοστού παρενεργειών ή και τοξικότητας.