Διαταραχές του ύπνου

Οι λειτουργίες του ύπνου
Έχουν κατά καιρούς διατυπωθεί αρκετές θεωρίες σχετικά με τη λειτουργική σημασία του ύπνου. Τέσσερις είναι οι σημαντικότερες. Σύμφωνα με αυτές ο ύπνος είναι απαραίτητος για τη σωματική και ψυχολογική αποκατάσταση και την «ανάπαυση βιολογικών λειτουργιών συμπεριλαμβανομένου του ανοσοποιητικού συστήματος, καθώς και την αναπλήρωση της ενέργειας (μεταβολική θεωρία), για την ταξινόμηση και εκκαθάριση πληροφοριών και την εδραίωση της μνήμης (πληροφορική θεωρία), για την αποφόρτιση των συναισθημάτων, την ανάπτυξη του εγκεφάλου, καθώς και την εξασφάλιση της καλής λειτουργίας κρίσιμων για την επιβίωση νευρωνικών κυκλωμάτων (οντογενετική θεωρία). Τελευταία είναι η φυλογενετική θεωρία, που υποστηρίζει ότι ο ύπνος είναι μια εξελικτική συμπεριφορά και χρησιμεύει για την καταστολή της δραστηριότητας σε περιόδους της ημέρας, που οι πιθανότητες για επιτυχή και ασφαλή δράση είναι περιορισμένες. Καμία θεωρία πάντως δεν ερμηνεύει όλες τις πολύπλοκες παραμέτρους και τους σκοπούς του ύπνου.
Από πρακτική άποψη, η πλέον προφανής παρατήρηση είναι ότι ύστερα από μια παρατεταμένη περίοδο με διαταραχές του ύπνου εμφανίζονται τόσο σωματικές όσο και ψυχολογικές εκδηλώσεις. Πειραματόζωα που έχουν στερηθεί τελείως τον ύπνο για πολύ μεγάλες χρονικές περιόδους, πεθαίνουν από ανεπάρκεια των θερμορυθμιστικών μηχανισμών αλλά και ανεπάρκεια πολλών άλλων συστημάτων. Οι αρνητικές επιπτώσεις της χρόνιας, μερικής στέρησης του ύπνου (κάτι που θεωρείται σύνηθες στη σύγχρονη κοινωνία) μπορεί να είναι σημαντικές για την ψυχική διάθεση, τη συμπεριφορά και την γνωσιακή λειτουργία, με ποικίλες συνέπειες στην προσωπική, κοινωνική και επαγγελματική λειτουργικότητα.



Τα στάδια
Ο φυσιολογικός ύπνος εμφανίζει κάποια ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τα οποία τον διακρίνουν από άλλες καταστάσεις σχετικής αδράνειας.
Ο ύπνος διακρίνεται σε δύο ποιοτικά διαφορετικές καταστάσεις: τον ύπνο χωρίς ταχείες κινήσεις των οφθαλμών (non-rapid eye movement sleep, NREM sleep) και τον ύπνο με ταχείες κινήσεις των οφθαλμών (rapid eye movement sleep, REM sleep) _ ύπνο στη διάρκεια του οποίου ονειρευόμαστε.
Τόσο ο NREM ύπνος όσο και ο REM ύπνος είναι ενεργές διαδικασίες. Για να επέλθει ο ύπνος, πρέπει να ελαττωθεί η δραστηριότητα στο τμήμα του εγκεφάλου που ελέγχει την εγρήγορση. Τόσο η εγρήγορση όσο και ο ύπνος επιτυγχάνονται με την απελευθέρωση ή ανάσχεση ορισμένων ουσιών του εγκεφάλου, των επονομαζόμενων νευροδιαβιβαστών, εν προκειμένω της νοραδρεναλίνης, της νορεπινεφρίνης, της ντοπαμίνης, της σεροτονίνης και της ακετυλοχολίνης.

Ο NREM ύπνος διαιρείται σε τέσσερα στάδια αυξανόμενου βάθους:
Το Στάδιο Ι, που αντιστοιχεί στο 4% με 5% της βασικής υπνικής περιόδου, δηλαδή3-4 min, εμφανίζεται με την έναρξη του ύπνου ή ακολουθεί την άνοδο του επιπέδου συνείδησης από ένα άλλο στάδιο ύπνου. Στο Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) εμφανίζονται οξύαιχμα κύματα, ενώ οι οφθαλμοί εκτελούν βραδείες περιστροφικές κινήσεις.
Το Στάδιο ΙΙ (45% με 55 % του νυκτερινού ύπνου, δηλαδή 35-45 min) περιλαμβάνει βραδύτερη ηλεκτροεγκεφαλογραφική δραστηριότητα.
Το Στάδιο ΙΙΙ (4-6% του συνολικού χρόνου του ύπνου, δηλαδή 3-5 min) εμφανίζει ακόμη πιο βραδεία δραστηριότητα στο ΗΕΓ.
Το Στάδιο IV χαρακτηρίζεται από τη βραδύτερη ΗΕΓ δραστηριότητα και συνιστά το 12% με 15% του ύπνου, δηλαδή 9-12 min)
Ο συνδυασμός των Σταδίων ΙΙΙ και IV αποκαλείται ύπνος βραδέων κυμάτων (slow-wave sleep, SWS). Αυτή θεωρείται η βαθύτερη μορφή ύπνου, από την οποία η αφύπνιση είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Ορισμένες νυκτερινές διαταραχές του ύπνου (συγχυτικές διεγέρσεις, υπνοβασία και υπνικός τρόμος) εμφανίζονται κατά τον ύπνο βραδέων κυμάτων. Γενικά στον ύπνο NREM συμβαίνουν τα εξής:
• Mείωση του καρδιακού ρυθμού
• Mείωση της καρδιακής παροχής
• Πτώση της αρτηριακής πίεση
• Μείωση της θερμοκρασία
• Αργή, σταθερή αναπνοή
• Ακίνητοι ή αργές εκκρεμοειδείς κινήσεις των οφθαλμών
• Κόρες σε μύση

Ο REM ύπνος είναι ως προς τη φυσιολογία του πολύ διαφορετικός. Κατά τη διάρκεια αυτού του σταδίου ύπνου, ο μεταβολισμός του εγκεφάλου είναι ιδιαίτερα έντονος με χαμηλά δυναμικά στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα. Παρατηρούνται αυτόματες ταχείες κινήσεις των οφθαλμών, ενώ η ηλεκτρομυογραφική δραστηριότητα των σκελετικών μυών είναι πρακτικά απούσα. Ο REM ύπνος συνήθως καταλαμβάνει το 20% με 25% του συνολικού χρόνου ύπνου. Τα περισσότερα όνειρα αλλά και οι εφιάλτες εμφανίζονται κατά τη διάρκεια του REM ύπνου. Ο καρδιακός ρυθμός, η πίεση του αίματος και ο τύπος αναπνοής μεταβάλλονται συνεχώς, η ρύθμιση της θερμοκρασίας του σώματος διακόπτεται προσωρινά. Πιο συγκεκριμένα έχουμε:
• Αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της καρδιακής παροχής
• Αύξηση της αρτηριακής πίεσης
• Άνοδο της θερμοκρασίας
• Αύξηση του ρυθμού της αναπνοής (διαφραγματική αναπνοή & περίοδοι άπνοιας)
• Αύξηση της ιστικής κατανάλωσης οξυγόνου
• Αύξηση της ροής αίματος στο φλοιό του εγκεφάλου
• Αύξηση της δραστηριότητας των νευρώνων
• Ταχείες εκκρεμοειδείς κινήσεις των οφθαλμών
• Μείωση του μυϊκού τόνου
• Διόγκωση του πέους και της κλειτορίδας.



Καταγραφή του ύπνου

Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ)

Ύπνος ΝRΕΜ: Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) του ύπνου ΝRΕΜ χαρακτηρίζεται από επιβράδυνση της συχνότητας και αύξηση του δυναμικού συγκριτικά με το χαμηλό δυναμικό (10-30 microvolts) και την ταχεία συχνότητα (16-25 Hz) της πλήρους εγρήγορσης. Η εγρήγορση κατά την ηρεμία, με τα μάτια κλειστά, συνοδεύεται από κύματα α συχνότητας 8-12 Hz και δυναμικού 20-40 microvolts στο ΗΕΓ, που επιβραδύνονται και μειώνονται κατά τον ύπνο. 'Όταν ο ουδός αφύπνισης είναι πολύ υψηλός (δηλαδή, όταν είναι πιο δύσκολο να ξυπνήσετε κάποιον), το ΗΕΓ του ύπνου NREM αποτελείται από κύματα 0,5-2 Hz των 75 microvolts και μεγαλύτερα, που γι' αυτό ονομάζεται ύπνος βραδέων κυμάτων. Ύπνος REM: Σε μεγάλη αντίθεση με τον ύπνο NREM, το ΗΕΓ του ύπνου REM επιστρέφει προς τα χαμηλού δυναμικού, μεικτής συχνότητας κύματα που παρατηρούνται κατά τη διάρκεια του ελαφρού ύπνου.

Hλεκτροοφθαλμογράφημα (ΗΟΓ)

Το ηλεκτροοφθαλμογράφημα (ΗΟΓ) δείχνει ταχείες οφθαλμικές κινήσεις κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης. Αυτές μεταπίπτουν σε βραδείες οφθαλμικές κινήσεις κατά τη μετάβαση προς τον NREM ύπνο όπως και κατά τη διάρκεια του ύπνου βραδέων κυμάτων. Ύπνος REM: Το ΗΟΓ δείχνει ριπές ταχειών οφθαλμικών κινήσεων, από τις οποίες πήρε το όνομα του αυτό το στάδιο ύπνου.

Hλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ)

To ηλεκτρομυογράφημα (ΗΜΓ), μεγάλου εύρους κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης, προοδευτικά ελαττώνεται κατά τη διάρκεια του ύπνου NREM, παρ' ότι αλλαγή στάσης του σώματος και μερικές κινήσεις συμβαίνουν κατά τη διάρκεια του NREM. Ύπνος REM: Το ΗΜΓ μειώνεται στο χαμηλότερο επίπεδο που σημειώνεται κατά τη διάρκεια της νύκτας. Στην πραγματικότητα, υπάρχει παράλυση των περισσοτέρων μειζόνων μυϊκών ομάδων που υπόκεινται σε εκούσιο έλεγχο, μέσω μιας διεργασίας μετασυναπτικής αναστολής του κινητικού νευρώνα στο εγκεφαλικό στέλεχος και στο νωτιαίο μυελό.


Ο ύπνος REM χαρακτηρίζεται από τονικά και φασικά χαρακτηριστικά. Τα τονικά χαρακτηριστικά του REM περιλαμβάνουν την επιμένουσα, καθ' όλη του τη διάρκεια, πλήρη κατάργηση του μυϊκού τόνου και το αποσυγχρονισμένο ΗΕΓ. Τα φασικά χαρακτηριστικά του REM ύπνου είναι διαλείποντα, όπως οι οφθαλμικές κινήσεις του REM, που συμβαίνουν κατά ριπάς, μετά από τις οποίες ακολουθούν περίοδοι ακινησίας των οφθαλμών. Συζευγμένες με τις ριπές των οφθαλμικών κινήσεων είναι οι φασικές μυϊκές συσπάσεις, που χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν περιφερικούς μυς, που καλύπτουν τη μυϊκή ατονία
Αρχιτεκτονική του ύπνου
Ο NREM και ο REM ύπνος εναλλάσσονται κυκλικά κατά τη διάρκεια της νύκτας, αρχίζοντας με NREM ύπνο ο οποίος διαρκεί περίπου 80 λεπτά και ακολουθείται από περίπου 10 λεπτά REM ύπνου. Αυτός ο κύκλος ύπνου, συνολικής διάρκειας 90 λεπτών, επαναλαμβάνεται τρεις έως έξι φορές κάθε νύκτα.
Κατά τους διαδοχικούς αυτούς κύκλους, η διάρκεια του NREM ύπνου ελαττώνεται ενώ του REM ύπνου αυξάνεται. Το μεγαλύτερο ποσοστό ύπνου βραδέων κυμάτων περιορίζεται συνήθως στους δύο πρώτους υπνικούς κύκλους.
Αυτή η συμβατική σταδιοποίηση του ύπνου αφορά τη μακροδομή του ύπνου, όμως υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη μικροδομική κατάτμηση του ύπνου από συχνές, σύντομες διεγέρσεις (που διαπιστώνονται κυρίως στο ΗΕΓ) διάρκειας ολίγων δευτερολέπτων, χωρίς εμφανείς κλινικές εκδηλώσεις. Αυτή η ήπιας μορφής διάσπαση του ύπνου, η οποία «παραβλέπεται» από τη συμβατική σταδιοποίηση του ύπνου, βρέθηκε τελευταία ότι συσχετίζεται με διαταραχές της απόδοσης, της διάθεσης και της συμπεριφοράς κατά τη διάρκεια της ημέρας.


Κιρκαδιανοί ρυθμοί ύπνου-εγρήγορσης
Ο συγχρονισμός του ύπνου ρυθμίζεται από έναν κιρκαδιανό βηματοδότη (δηλαδή από έναν ενδογενή νευροβιολογικό μηχανισμό, υπεύθυνο για την καθοδήγηση του ημερήσιου βιολογικού ρολογιού με ρυθμό περίπου ανά 24ωρο, στα λατινικά circa diem) που εντοπίζεται βαθιά στον εγκέφαλο (στον επονομαζόμενο υπερχιασματικό πυρήνα του υποθαλάμου).
Χωρίς ένα περιβαλλοντικό ερέθισμα για την ώρα της ημέρας (ή χρονοδότη από τον γερμανικό όρο zeitgeber), η διάρκεια του ελεύθερου κύκλου ύπνου - εγρήγορσης στους ανθρώπους έχει γενικά θεωρηθεί ότι είναι περίπου 25 ώρες.
Από μικρή ηλικία, ο ρυθμός ύπνου - εγρήγορσης του ατόμου πρέπει να συγχρονιστεί με τον 24ωρο ημερήσιο ρυθμό. Κύριος χρονοδότης μέσω του οποίου επιτυγχάνεται o συγχρονισμός αυτός είναι το φως του ήλιου, μολονότι κάποιες κοινωνικές παράμετροι, όπως οι ώρες των γευμάτων ή άλλες κοινωνικές δραστηριότητες είναι εξίσου σημαντικές.
Τέλος, ρόλο χρονοδότη μπορούν να έχουν και άλλες παράμετροι όπως η εξωτερική θερμοκρασία, οι θόρυβοι του περιβάλλοντος και διάφορα εσωτερικά ερεθίσματα όπως η πείνα, η μεταβολή της θερμοκρασίας και οι ορμονικές μεταβολές.
Ο υπερχιασματικός πυρήνας ελέγχει επίσης άλλους βιολογικούς ρυθμούς, όπως αυτός της θερμοκρασίας του σώματος και της παραγωγής κορτιζόνης και ACTH, που εκκρίνονται κατά το τελευταίο τρίτο της νύχτας, με τους οποίους ο ρυθμός ύπνου– εγρήγορσης συγχρονίζεται φυσιολογικά.
Αντίθετα, μία άλλη ορμόνη, η αυξητική (GH), συνδέεται στενά με τον κύκλο ύπνου - εγρήγορσης και απελευθερώνεται με την έναρξη του ύπνου βραδέων κυμάτων (SWS), ανεξάρτητα από τον χρόνο έλευσής του.
Η ευρέως γνωστή ορμόνη μελατονίνη, που εκκρίνεται μόνο τη νύχτα και συνδέεται περισσότερο με τον κύκλο φωτός - σκότους παρά με τον κύκλο ύπνου - εγρήγορσης. Εκκρίνεται από την υπόφυση στο σκοτάδι, ενώ η παραγωγή της καταστέλλεται με την έκθεση στο έντονο φως. Η μελατονίνη επηρεάζει τους κιρκαδιανούς ρυθμούς μέσω του βηματοδότη του υποθαλάμου (είναι μια δομή του εγκεφάλου), ο οποίος με τη σειρά του ρυθμίζει την έκκριση μελατονίνης μεταδίδοντας πληροφορίες σχετικά με το φως σε ορισμένες δομές του εγκεφάλου (στην επίφυση).
Πολλές ακόμα ορμόνες, όπως - (ADH), η προλακτίνη (PRL), οι γοναδοτροπίνες και η θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH), εμφανίζουν τη μέγιστη αιχμή τους κατά τη διάρκεια του ύπνου.
Το επικρατέστερο θεωρητικό μοντέλο για την ερμηνεία του κύκλου του ύπνου είναι το «μοντέλο αμοιβαίας αλληλεπίδρασης για τη ρύθμιση του κύκλου ύπνου/εγρήγορσης» (two process model of sleep regulation). Η εναλλαγή προκύπτει ως αποτέλεσμα δυο διαδικασιών: μιας ομοιστατικής διαδικασίας που καθορίζεται από την προοδευτικά και ποσοτικά αυξημένη ανάγκη για ύπνο (διαδικασία S) και μιας κιρκαδιανής διαδικασίας (διαδικασία , που υπόκειται στον έλεγχο της 24ωρης ρυθμικής ταλάντωσης του εσωτερικού βηματοδότη.

Μεταβολές με την ηλικία
Μεταβολές σε βασικές παραμέτρους του ύπνου συντελούνται από τη γέννηση μέχρι την ώριμη ηλικία, αν και ατομικές διαφορές παρατηρούνται σε όλες τις ηλικίες. Μεταβολές με ιδιαίτερη κλινική σημασία είναι οι ακόλουθες:
Ο συνολικός χρόνος ύπνου μειώνεται με την ηλικία. Οι μέσες ημερήσιες τιμές είναι οι εξής: νεογέννητα 16 έως 18 ώρες· μικρά παιδιά 10 ώρες· έφηβοι 8 ώρες· ενήλικες 7,5 ώρες, με τάση μείωσης στα ηλικιωμένα άτομα.
Ο NREM ύπνος εμφανίζει μία συνολική μείωση στη διάρκεια της ζωής. Ο SWS είναι ιδιαίτερα σημαντικός στα μικρά παιδιά, τα οποία κοιμούνται πολύ βαθιά. Η ελάττωσή του αρχίζει στην πρώιμη εφηβική ηλικία και συνεχίζεται κατά τη διάρκεια της ενήλικης ζωής.
Το ποσοστό του REM ύπνου ελαττώνεται από 50% ή περισσότερο του συνολικού χρόνου ύπνου στα νεογέννητα, στο 20 με 25% στην ηλικία των 2 ετών. Το ποσοστό αυτό παραμένει περίπου σταθερό κατά τη διάρκεια της υπόλοιπης ζωής του ατόμου. Το υψηλό ποσοστό REM ύπνου στην πολύ πρώιμη περίοδο της ζωής υποδηλώνει τον ρόλο του REM ύπνου στην ωρίμαση του εγκεφάλου.
Οι κύκλοι NREM-REM ύπνου διαδέχονται ο ένας τον άλλον σε χρονικό διάστημα 50 έως 60 λεπτών στα βρέφη μέχρι την εφηβεία, μετά την οποία το διάστημα αυτό αυξάνεται στα 90 έως 100 λεπτά, και διατηρείται αμετάβλητος για όλη την ενήλικη ζωή.
Η συνέχεια του ύπνου είναι μέγιστη κατά την πρώιμη παιδική ηλικία και ελάχιστη κατά τις ακραίες περιόδους της ζωής. Τα βρέφη αφυπνίζονται εύκολα όπως και οι ηλικιωμένοι, οι οποίοι επίσης ξυπνούν συχνότερα κατά τη διάρκεια της νύχτας. Η κατάτμηση του ύπνου από μικρής διάρκειας αφυπνίσεις χωρίς πραγματική εγρήγορση, περιγράφεται ως ιδιαίτερα συνήθης κατά την ώριμη ηλικία.
Οι κιρκαδιανοί ρυθμοί ύπνου - εγρήγορσης μεταβάλλονται σημαντικά κατά την πρώιμη ανάπτυξη. Νεογνά πλήρους κύησης εμφανίζουν κύκλους ύπνου - εγρήγορσης διάρκειας 3 έως 4 ωρών. Οι υπνικές περίοδοι μετατοπίζονται σε μεγάλο βαθμό προς τη νύκτα και η περίοδος εγρήγορσης προς την ημέρα έως την ηλικία των 12 μηνών, εκτός από τον αβαθή ημερήσιο ύπνο που σταδιακά ελαττώνεται και συνήθως έχει σταματήσει μέχρι την ηλικία των περίπου 3 ετών. Ωστόσο, σε όλη την υπόλοιπη διάρκεια της ζωής παραμένει μία φυσιολογική τάση για τον απογευματινό ύπνο.

Ταξινόμηση των διαταραχών ύπνου (σελ 405-422)
• Παραϋπνίες
• Δυσυπνίες
• Διαταραχές συνδεόμενες με ψυχικές, νευρολογικές ή άλλες ιατρικές καταστάσεις
• Άλλες «προτεινόμενες» διαταραχές του ύπνου

Δυσυπνίες
Χαρακτηρίζονται από διαταραχές της ποιότητας, της ποσότητας και της χρονικής κατανομής του ύπνου κατά τη διάρκεια του 24ώρου. Διακρίνεται σε τρεις ομάδες διαταραχών:
• Ενδογενείς διαταραχές του ύπνου
• Εξωγενείς διαταραχές του ύπνου
• Διαταραχές του κιρκαδιανού ρυθμού
Σημαντικότερες δυσυπνίες:
• Αϋπνία
• Ναρκοληψία
• Ιδιοπαθής υπερυπνία
• Υποτροπιάζουσα υπερυπνία (σύνδρομο Kleine Levin)
• Αποφρακτικού τύπου άπνοια
• Διαταραχή περιοδικών κινήσεων των άκρων (νυχτερινός μυόκλονος)

• Διαταραχές του κιρκαδιανού ρυθμού


Παραϋπνίες
i. διαταραχές παθολογικής αφύπνισης
ii. διαταραχές μετάβασης από τη φάση του ύπνου στη φάση της εγρήγορσης
iii. παραϋπνίες συνδεόμενες με τον REM ύπνο
iv. άλλες παραϋπνίες
Σημαντικότερες παραϋπνίες

• Διαταραχή υπνοβασίας
• Διαταραχή νυχτερινών τρόμων
• Εφιάλτες
• Διαταραχή ρυθμικών κινήσεων
• Διαταραχή συμπεριφοράς κατά τον REM ύπνο