Διαταραχή stress μετά από ψυχοτραυματισμό (PTSD)

(Post Traumatic Stress Disorder ) PTSD


Τι κοινό έχει ένας άνθρωπος που είχε τροχαίο ατύχημα κι είναι σε ιατρική παρακολούθηση, με ένα παιδί που είναι θύμα εκφοβισμού και γελοιοποίησης στο σχολείο;

Τι κοινό έχει μία ή ένας σύζυγος που ξαφνικά ανακάλυψε ότι το ταίρι της τους απατάει, ενώ είχαν απόλυτη εμπιστοσύνη, με έναν εργαζόμενο που ξαφνικά του ανακοινώθηκε η απόλυση του;

Τι κοινό μπορεί να έχει ένα θύμα σεισμού, που διασώθηκε μέσα από ερείπια, με κάποιο άτομο που έπεσε θύμα ληστείας και απειλήθηκε η ζωή του;

Όλοι αυτοί έχουν κοινή την πιθανότητα να πάσχουν από Μετατραυματικό Σύνδρομο ή Αντίδραση stress μετά από ψυχοτρσυματισμό.


Τι είναι όμως το Μετατραυματικό Σύνδρομο;
Πρόκειται συνήθως για την αντίδραση ενός ατόμου σ' ένα τραυματικό ξαφνικό γεγονός-αλλά όχι απαραίτητα

Παρ' ότι τα αίτια είναι ποικίλα και τα είδη των τραυματικών γεγονότων διαφορετικά, οι άνθρωποι που πάσχουν από αυτό το Σύνδρομο έχουν κάτι κοινό ως προς τα συμπτώματα:

Έμμονες ιδέες, εφιαλτικά όνειρα, ευερεθιστότητα, διαταραχές του ύπνου, ξεσπάσματα θυμού, επιθετικότητα ή κατάθλιψη, αλεξιθυμία, δηλ. συναισθηματικό μούδιασμα, αμνησία ή κενό στη μνήμη ως προς το συμβάν. Ωστόσο μπορεί να εμφανιστεί το σύμπτωμα κι από την αντίθετη όψη του: με μνήμες κι εικόνες από το τραυματικό γεγονός που εισβάλλουν στο νου, με αστραπιαία αναβίωση του γεγονότος , με απουσία αίσθησης ασφάλειας ως προς την σωματική του ακεραιότητα ή έλλειψη εμπιστοσύνης προς τους ανθρώπους αν πρόκειται για συζυγική απιστία, κακοποίηση ή άλλους είδους ματαίωση στις σχέσεις του ατόμου. Μέρος ή σύνολο των συμπτωμάτων μπορούν να αναβιωθούν με αφορμή κάτι που είδε στην τηλεόραση ή άκουσε στο δρόμο και μοιάζει με το τραυματικό γεγονός.
Διάγνωση DSM IV:
Α. Το άτομο έχει εκτεθεί σε τραυματικό γεγονός
• κατά το οποίο απειλούταν η ζωή ή τραυματίστηκε σοβαρά ο ίδιος ή κάποιος άλλος, στον οποίο μπορεί να επήλθε ο θάνατος.
• και αντέδρασε με έντονο φόβο, αίσθημα αβοηθησίας ή τρόμο
Β. Το τραυματικό γεγονός αναβιώνεται επίμονα με τουλάχιστον 1 από τους παρακάτω τρόπους:
1. Επαναλαμβανόμενες και παρείσακτες ενοχλητικές ανακλήσεις με εικόνες, σκέψεις και αντιλήψεις
2. Αναβιώσεις του γεγονότος με παραισθήσεις ή ψευδαισθήσεις και αποσυνδετικά επεισόδια
3. Επανειλημμένα ενοχλητικά όνειρα του γεγονότος
4. Έντονη ενόχληση κατά την έκθεσή του σε εσωτερικές ή εξωτερικές νύξεις που συμβολίζουν ή μοιάζουν με κάποια πλευρά του γεγονότος
5. Σωματική αντίδραση κατά την έκθεσή του σε εσωτερικές ή εξωτερικές νύξεις που συμβολίζουν ή μοιάζουν με κάποια πλευρά του γεγονότος
Γ. Επίμονα συμπτώματα υπερεγρήγορσης, όπως φαίνεται από τουλάχιστον 2 από τα παρακάτω:
1. Υπερβολική απάντηση στο ξάφνιασμα (υπερεκπληξία)
2. Υπερεπαγρύπνηση
3. Ευερεθιστότητα ή εκρήξεις θυμού
4. Αρχική ή ενδιάμεση αϋπνία
5. Δυσκολία συγκέντρωσης
Δ. Επίμονη αποφυγή ερεθισμάτων συνδεόμενων με το τραύμα και παράλυση της γενικής απαντητικότητας, όπως φαίνεται από τουλάχιστον 3 από τα ακόλουθα:
1. Προσπάθειες να αποφύγει σκέψεις, αισθήματα ή συζητήσεις που σχετίζονται με το τραύμα
2. Προσπάθειες να αποφύγει δραστηριότητες, τόπους ή άτομα που προκαλούν ανακλήσεις του τραύματος
3. Ανικανότητα να ανακαλέσει κάποια σημαντική πλευρά του τραύματος (ψυχογενής αμνησία)
4. Σαφής μείωση της συμμετοχής σε σημαντικές δραστηριότητες
5. Αίσθημα απομάκρυνσης ή αποξένωσης από τους άλλους
6. Περιορισμένο εύρος συναισθήματος
7. Αίσθηση σμίκρυνσης του μέλλοντος
Ε. Διάρκεια μεγαλύτερη από 1 μήνα όλων των παραπάνω
ΣΤ. Η διαταραχή προκαλεί κλινικά σημαντική ενόχληση ή έκπτωση της λειτουργικότητας
Οξεία: διάρκεια < 3 μήνες
Χρόνια: διάρκεια ≥ 3 μήνες
Με καθυστερημένη έναρξη: έναρξη συμπτωμάτων μετά από 6 μήνες


Επιδημιολογία:
• Δια βίου επιπολασμός: 1 – 3 %
• Ηλικίες: κυρίως νέοι ενήλικες
• Φύλο:
o γυναίκες/ άνδρες: 2 : 1.
o Οι άνδρες βιώνουν περισσότερα, οι γυναίκες σοβαρότερα στρεσογόνα γεγονότα
• Συχνότερη σε στρατιώτες εμπόλεμης ζώνης και επιζώντες καταστροφής


Αιτιοπαθογένεια:
• Η κορτιζόλη εξισορροπεί την υπεραδρενεργική κατάσταση σε συνθήκες αυξημένου στρες, προστατεύοντας το μεταιχμιακό σύστημα από το να καταγράψει με υπερβολικό τρόπο τις συνθήκες που παρουσιάστηκε ο κίνδυνος.
• Χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης ίσως επιτρέψουν την έντονη καταγραφή των συνθηκών στις οποίες παρουσιάστηκε ο κίνδυνος στον ιππόκαμπο (κλασική εξάρτηση), ο οποίος μπορεί μελλοντικά να εκτιμήσει αθώες συνθήκες, ως υπερβολικά επικίνδυνες (γενίκευση), αποτρέποντας ουσιαστικά την οποιαδήποτε δραστηριότητα ή κινητοποιώντας έντονες αυτονομικές αντιδράσεις.
• Οι αναβιώσεις υπό ασφαλείς συνθήκες (πχ. εφιάλτες στον ύπνο), ίσως αντικατοπτρίζουν την προσπάθεια του εγκεφάλου να απευαισθητοποιηθεί και να αποσυνδέσει τις αναμνήσεις από την υπερβολική αυτονομική αντίδρασή του σε αυτές.
• Η αυξημένη εγρήγορση και η επιλεκτική προσοχή σε δυνητικά επικίνδυνα ερεθίσματα, αποτυπώνεται σε μελέτες προκλητών δυναμικών, όπου ασθενείς με PTSD αγνοούν ουδέτερα ερεθίσματα, ενώ αντιδρούν εξαιρετικά έντονα σε απειλητικά ερεθίσματα



Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη PTSD:
1. Ισχυρό τραυματικό γεγονός
2. Παρουσία και παλαιότερων τραυματικών εμπειριών
3. Απουσία κοινωνικού υποστηρικτικού συστήματος
4. Εξαρτητικά ή ιδεοληπτικά στοιχεία προσωπικότητας
5. Χαμηλή κορτιζόλη αίματος


Πορεία και πρόγνωση:
• 10% μεταπίπτει σε χρονιότητα, ειδικά αν οι αποφυγές είναι εκτεταμένες
• Συχνά επιπλέκεται με κατάθλιψη, κατάχρηση και εξάρτηση από αλκοόλ


Θεραπεία:
Α. Συμπεριφορική Ψυχοθεραπεία
• Απαιτεί ενεργή συμμετοχή του θεραπευτή
• Απαιτεί τη δημιουργία υποστηρικτικού και ασφαλούς κλίματος και χρήση τεχνικών σταδιακής έκθεσης και απευαισθητοποίησης για την αντιμετώπιση των αποφυγών με:
o σαφείς αναφορές και επεξεργασία των λεπτομερειών του τραύματος
o διεξοδική αναβίωση στη φαντασία
o ενθάρρυνση για λεκτικοποίηση της εμπειρίας
o έλεγχο της πραγματικότητας ως προς τις γενικεύσεις
o έκθεση ως προς τις αποφυγές
Οι τεχνικές αυτές έχουν την καλύτερη τεκμηρίωση
• Έλεγχος πραγματικότητας για την αντιμετώπιση γενικεύσεων
• Να περιλαμβάνονται σωματικοί μηχανισμοί αντίδρασης
• Να λαμβάνεται υπόψιν, ότι ο ασθενής αντιστέκεται στη θεραπεία με το να αγνοεί τα θετικά ερεθίσματα

Β. Άλλες ψυχοθεραπείες:
• Γνωσιακή και ψυχοδυναμική θεραπεία: διερευνάται η σημασία που δίνει ο ασθενής στην εμπειρία αυτή
• Τεχνικές χαλάρωσης
• Τεχνικές ενοφθαλμισμού stress
• EMDR

Ιδιαίτερα σημεία προσοχής:
• Υπάρχει κίνδυνος να χαθεί ο εστιασμός από το μείζον γεγονός, επειδή αυτό βολεύει τόσο τον ασθενή, όσο και τον ίδιον το θεραπευτή.
• Δεν είναι το ίδιο το τραυματικό γεγονός που πρέπει να διερευνηθεί, αλλά η ανάμνησή του, η οποία θα πρέπει να ελεγχθεί.

Τί είναι η αγοραφοβία;

Αγοραφοβία

Διάγνωση DSM IV:
Άγχος από τοποθεσίες ή καταστάσεις στις οποίες η διαφυγή είναι δύσκολη, ή δε θα μπορέσει να βρει βοήθεια αν πάθει κρίση πανικού. Τέτοιες καταστάσεις είναι:
• Έξοδοι από το σπίτι χωρίς συνοδεία
• Συνεύρεση με πλήθος
• Αναμονή σε ουρές
• Πέρασμα πάνω από γέφυρες ή τούνελ
• Ταξίδια με τρένο, λεωφορείο, αυτοκίνητο, αεροπλάνο
• Μικροί κλειστοί χώροι (ανελκυστήρες)
• Θέατρο, κινηματογράφος, καταστήματα
Σημείωση: Αν η φοβία περιορίζεται σε μια συγκεκριμένη κατάσταση, τότε η διάγνωση είναι ειδική φοβία
Αν η φοβία περιορίζεται σε κοινωνικές συνθήκες, τότε η διάγνωση είναι κοινωνική φοβία
Β. Η φοβική κατάσταση είτε αποφεύγεται, είτε υπομένεται με έντονο άγχος, δυσφορία, φόβο ενδεχόμενης κρίσης πανικού ή με την παρουσία δεύτερου ατόμου.
Γ. Η παραπάνω εικόνα δεν οφείλεται σε
• Κοινωνική φοβία
• Ειδική φοβία
• Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή
• PTSD

Λοιπά κλινικά χαρακτηριστικά:
• συχνά συνδυάζεται με κρίσεις πανικού
• τα αγοραφοβικά συμπτώματα εμφανίζουν γενίκευση
• οι πιο λειτουργικοί αναπτύσσουν ζώνη ασφαλείας

Επιδημιολογία:
• Δια βίου επιπολασμός: 7%
• Ηλικία έναρξης: πριν τα 15 - 35,
• Γυναίκες / άνδρες: 2:1.
• μόνο το 25% αναζητά βοήθεια

Συννοσηρότητα με:
• 25% άλλη αγχώδης διαταραχή
• Κατάθλιψη
• Κατάχρηση αλκοόλ

Πορεία και πρόγνωση:
• Έναρξη συχνά στα πλαίσια κρίσεων ή διαταραχής πανικού, με μηχανισμούς γενίκευσης και αποφυγής.
• Χρόνια πορεία με εξάρσεις και υφέσεις
• Οι εξάρσεις πυροδοτούνται από ψυχοπιεστικά γεγονότα (συζυγικά προβλήματα)

Θεραπεία:
• SSRIs
• Αγχολυτικά: καλύτερα να αποφεύγονται, γιατί ο ασθενής τα εντάσσει στο σύστημα ασφαλείας
• CBT: πρέπει να συμπεριλαμβάνεται συμπεριφορική κινητοποίηση πάσχοντος για καλύτερα αποτελέσματα της φαρμακοθεραπείας

Η νευροβιολογική θεωρία της ανάπτυξης του άγχους

Δυσλειτουργία ιππόκαμπου στο κύκλωμα αντίδρασης στην απειλή


• Ο φλοιός στέλνει τις πληροφορίες από τα αισθητήρια όργανα στην αμυγδαλή και τον ιππόκαμπο και τους ενημερώνει για τις τρέχουσες εξωτερικές συνθήκες.
• Ο θάλαμος στέλνει τις πληροφορίες που πήρε από ιδιοδεκτικούς υποδοχείς στην αμυγδαλή, ενημερώνοντάς την για την εσωτερική κατάσταση του σώματος.
• Ο ιππόκαμπος συσχετίζει τις τρέχουσες συνθήκες με παρόμοιες συνθήκες από το παρελθόν που έχουν αποθηκευθεί στη μνήμη, αξιολογεί αν υπάρχει κίνδυνος και στέλνει το πόρισμά του στην αμυγδαλή. Αν δεν κάνει σωστές συσχετίσεις (εξαρτημένη μάθηση), πιθανό να δώσει λανθασμένα μήνυμα ότι υπάρχει κίνδυνος.
• Η αμυγδαλή επεξεργάζεται όλες τις πληροφορίες που λαμβάνει από το φλοιό, τον υπόφλοιο και το θάλαμο και κινητοποιεί προσαρμοστικές αντιδράσεις με απαγωγές οδούς προς το ΑΝΣ, το νευροενδοκρινικό σύστημα και το κινητικό σύστημα. Αν ο ιππόκαμπος σημάνει κίνδυνο, η αντίδραση θα είναι «μάχη ή φυγή».
• Ο προμετωπιαίος λοβός προσάγει μηνύματα στην αμυγδαλή, που τροποποιούν τις αντιδράσεις αυτές.

Τί είναι η Δυσθυμία ;

Η κατάσταση κατά την οποία υπάρχει καταθλιπτικό συναίσθημα μικρότερης έντασης από αυτό που απαιτείται για τη διάγνωση του μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου. Το καταθλιπτικό συναίσθημα μπορεί να παρουσιάζει διακυμάνσεις στην έντασή του, ενώ υπάρχει και ικανή αντιδραστικότητα σε ευχάριστα ερεθίσματα. Επίσης δεν απαιτείται η καθημερινή παρουσία του. Η διάγνωση στηρίζεται σε υποκειμενικά κυρίως ενοχλήματα.
Είναι σημαντική η έγκαιρη διάγνωση της εξαιτίας του υψηλού ρίσκου συννοσηρότητας :
-με τοξικές ουσίες ( συχνότερα αλκοόλ),
-με κατάθλιψη ( και ανάπτυξη της λεγόμενης διπλής κατάθλιψης)
- ή και μετεξέλιξής της σε διπολική κατάθλιψη

Ποια είναι η αιτιολογία της κατάθλιψης?

Η αιτιολογία είναι πολυπαραγοντική:
-γενετικοί παράγοντες (ο σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης κατάθλιψης είναι 2-10 % σε συγγενείς διπολικού και 1,5-2,5 % σε συγγενείς καταθλιπτικού, κληρονομησιμότητα 30-40% σε μονοζυγωτικούς διδύμους),
-νευροχημικοί παράγοντες,
-νευροενδοκρινικοί παράγοντες,
-προσωπικότητα,
-οικογενειακοί παράγοντες,
-ψυχοπιεστικά γεγονότα (ανεργία, διαζύγιο, πένθος, κακή οικονομική κατάσταση και διάφορες άλλες δυσμενείς συνθήκες προηγούνται συχνά της εμφάνισης μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου).
Η νόσος αργότερα μοιάζει να αυτονομείται (θεωρία της αναδαύλισης). Προδιαθεσικές καταστάσεις για τη ανάπτυξη κατάθλιψης είναι:
-η απώλεια γονέα πριν τα 12 χρόνια,
- η σεξουαλική κακοποίηση σε παιδική ηλικία,
-τα σωματικά νοσήματα και
-ψυχολογικοί παράγοντες.