Τί είναι το ντελίριο ;

Ντελίριο

Επίπτωση σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε γενικό νοσοκομείο: ενήλικες: 10-20%, υπερήλικες: 30-40%

Διάγνωση DSM IV:
. Διαταραχή συνείδησης με μειωμένη ικανότητα εστίασης, διατήρησης και μετατόπισης της προσοχής.
. Αλλαγές της γνωσιακής λειτουργίας (έκπτωση μνήμης, αποπροσανατολισμός, διαταραχές λόγου) ή εμφάνιση αντιληπτικής διαταραχής, που δε μπορεί να αποδοθεί σε προϋπάρχουσα, εγκατεστημένη ή εξελισσόμενη άνοια.
. Η διαταραχή αναπτύσσεται μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα (ώρες ή μέρες) και τείνει να παρουσιάζει διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας.
. Υπάρχουν ενδείξεις από το ιστορικό, την φυσική εξέταση ή τα εργαστηριακά ευρήματα, ότι η διαταραχή οφείλεται στις άμεσες παθοφυσιολογικές συνέπειες μιας γενικής σωματικής κατάστασης.

Παθοφυσιολογία:
• Νευρομεταβιβαστικό σύστημα: Χολινεργικό (μείωση χολινεργικής μεταβίβασης από φάρμακα με αντιχολινεργικές ιδιότητες)
• Νευροανατομική περιοχή: δικτυωτός σχηματισμός
• Νευρομεταβιβαστική οδός: ραχιαία καλυπτρική (δικτυωτός σχηματισμός – τετράδυμο, θάλαμος)

Συχνότερα αίτια
• ΚΝΣ: επιληψία, εγκεφαλίτιδα, εγκεφαλικό τραύμα, όγκος, αιμορραγία, απόστημα, ΑΕΕ
• Ενδοκρινολογικές: Υπερθυρεοειδισμός, παραθυρεοειδοπάθειες, κρίση υπεραλδοστερονισμού, επινεφριδιακή ανεπάρκεια.
• Μεταβολικές διαταραχές: Διαταραχές ηλεκτρολυτών, υπερ- ή υπογλυκαιμία, αφυδάτωση ή φόρτωση υγρών, διαταραχή οξεοβασικής ισορροπίας
• Αιματολογικές: αναιμία, λευχαιμία
• Καρδιολογικές: έμφραγμα, καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμία, καρδιοχειρουργική επέμβαση
• Αναπνευστικές: ΧΑΠ, υποξία
• Ηπατικές: ηπατική ανεπάρκεια
• Νεφρικές: Νεφρική ανεπάρκεια, ουραιμία, SIADH,
• Νεοπλάσματα: κυρίως εγκεφαλικά, παρανεοπλασματικό σύνδρομο
• Λοιμώξεις (AIDS, σύφιλη, νόσος Lyme, ερυσίπελας, αποστήματα),
• Φάρμακα: αντιχολινεργικά, αναλγητικά, στεροειδή, αντιβιοτικά, αναισθησία, καρδιολογικά και αντιυπερτασικά, αντινεοπλασματικά. Ουσιαστικά, οποιαδήποτε ουσία έχει λάβει ή έχει διακόψει πρόσφατα ο ασθενής
• Ουσίες: τοξίκωση και στερητικό σύνδρομο
• Ψυχιατρικά: κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, κακόηθες σεροτονινεργικό σύνδρομο,
• Έκθεση σε περιβαλλοντικές συνθήκες: Τραυματισμοί, εγκαύματα, θερμοπληξία, αυξημένο υψόμετρο

Χαρακτηριστικά συμπτώματα και σημεία:
1. Διαταραχή συνείδησης (θόλωση συνείδησης)
2. Διαταραχές γνωσιακών λειτουργιών:
a. διαταραχές προσοχής και συγκέντρωσης (εστίασης, διατήρησης και μετακίνησης της προσοχής)
b. διαταραχές μνήμης
c. διαταραχές προσανατολισμού
3. Διαταραχές αντίληψης: ψευδαισθήσεις, παραισθήσεις
4. Εισβολή μέσα σε ώρες ή ημέρες και τάση για διακύμανση στη διάρκεια της ημέρας

Πρόδρομα συμπτώματα (λίγες μέρες πριν):
1. Άγχος, ανησυχία
2. Υπνηλία ή αϋπνία, εφιάλτες
3. Παροδικές ψευδαισθήσεις
Προσοχή επί εμφάνισής τους σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και με ιστορικό παρόμοιου επεισοδίου στο παρελθόν

Ψυχοπαθολογία:
1. Διαταραχές συνείδησης: διακυμαίνεται μεταξύ εγρήγορσης και θόλωσης. Κατακερματισμός συνοχής και οργάνωσης βιωμάτων. Χειροτερεύει συνήθως το βράδυ
2. Διαταραχές προσοχής: μειωμένη ικανότητα εστίασης, διατήρησης και μετακίνησής της
3. Διαταραχές προσανατολισμού: στο χρόνο (κυρίως), στον τόπο και στα πρόσωπα (σε σοβαρές περιπτώσεις)
4. Διαταραχές μνήμης: πρόσφατη και απώτερη
5. Διαταραχές αντίληψης:
• Ψευδαισθήσεις: οπτικές ή ακουστικές (συχνότερα), απτικές ή οσφρητικές (σπανιότερα), λιλιπούτειες οπτικές στο τρομώδες παραλήρημα
• Παραισθήσεις: αλλοίωση του μεγέθους ή της έντασης του χρώματος αντικειμένων (LSD)
6. Σκέψη: αποδιοργάνωση, ασυναρτησία, υπερτιμημένες ιδέες.
7. Συναίσθημα: διακυμάνσεις μεταξύ απάθειας, τρόμου, λύπης, διάθεσης για αστεϊσμούς
8. Ψυχοκινητικότητα: ανησυχία, διέγερση.

Διαφορική διάγνωση:
Ψύχωση: άθικτες νοητικές λειτουργίες (συνείδηση, προσανατολισμός, μνήμη)
Άνοια: χρόνια έκπτωση μνήμης και άλλων νοητικών λειτουργιών

Συνήθης εργαστηριακή διερεύνηση:
• Γεν. αίματος, βιοχημικά (ηλεκτρολύτες ή γλυκόζη), ΤΚΕ, CRP, Β12, Φυλλικό, Τ3, Τ4, TSH,
• Γεν. ούρων και έλεγχος για ουσίες
• Έλεγχος για σύφιλη, AIDS, καλλιέργεια ούρων, αίματος, ΕΝΥ (αν χρειαστεί)
• ΗΚΓ, Rö θώρακος , CT ή MRI εγκεφάλου

Πορεία και πρόγνωση:
• Με την επιτυχή αντιμετώπιση του υποκείμενου αιτίου, υποχωρεί μέσα σε 3-7 μέρες (σπανιότερα 2 εβδομάδες)
• Ετήσιο ποσοστό θνησιμότητας έως 50%

Νόσος Creutzfeldt – Jakob

Νόσος Creutzfeldt – Jakob

Γενικά χαρακτηριστικά:
• Εκφυλιστική άνοια ταχείας εξέλιξης οφειλόμενη σε λοίμωξη από πρωτεΐνη Prion.
• Μεταδίδεται με μεταμόσχευση σκληρής μήνιγγας ή με κατανάλωση βοοειδών που έπασχαν από σπογγοειδή εγκεφαλοπάθεια.
• Αναπτύσσεται στην ηλικία 40 – 60 ετών
• Οι ασθενείς καταλήγουν συνήθως 6 – 12 μήνες από τη διάγνωση

Κλινική εικόνα:
1. Αταξία
2. Εξωπυραμιδικά σημεία
3. Μυοκλονίες
4. Χορειοαθετωσικές κινήσεις
5. Δυσαρθρία

Απεικονιστικά ευρήματα:
1. Ατροφία φλοιού παρεγκεφαλίδας
2. ΗΕΓ: συμπλέγματα αιχμής – κύματος, που αργότερα μεταπίπτουν σε συγχρονισμένα τριφασικά οξύαιχμα συμπλέγματα

Αγγειακή Άνοια

Αγγειακή Άνοια (15-30%)

Παράγοντες κινδύνου:
• Ηλικία 60-70 ετών
• Άρρενες
• Υπέρταση
• Καρδιαγγειακά νοσήματα, diabetes, a history of transient ischemic attacks, and cardiac disease
Συνυπάρχει ν. Alzheimer στο 10-15% (μικτή άνοια)

Διάγνωση:
Κλινικά κριτήρια άνοιας +
1. Εστιακά νευρολογικά συμπτώματα και σημεία
2. Απεικονιστικά ευρήματα συμβατά με αγγειακή εγκεφαλοπάθεια
σχετιζόμενα αιτιολογικά με τη γνωσιακή έκπτωση.

Νευροψυχιατρικά συμπτώματα:
(Χωρίς σημαντικές διαφορές από τη ν. Alzheimer)
• Κατάθλιψη (εμφανίζεται ίσως πιο συχνά από ότι στην Alzheimer)
• Απάθεια
• Άγχος
• Συναισθηματική ευμεταβλητότητα ή ακράτεια
• Ψυχοκινητική επιβράδυνση
• Διαταραχές ύπνου (ίσως περισσότερο έκδηλες σε σχέση με ν. Alzheimer)

Διαφοροδιάγνωση από ν. Alzheimer: relatively sudden onset, focal neurological signs, history of stroke and presence of multiple risk factors for cerebrovascular disease. One cannot rely on the neuropsychological profile to differentiate between vascular dementia and Alzheimer's disease.

Νόσος Binswanger (BD): Γνωστή και ως υποφλοιώδης αγγειακή άνοια. Είναι το είδος της άνοιας που προκαλείται από εκτεταμένες, μικροσκοπικές βλάβες στα βαθιά στρώματα της λευκής ουσίας του εγκεφάλου. Οι βλάβες είναι το αποτέλεσμα της αθηροσκλήρωσης αρτηριών που τροφοδοτούν υποφλοιώδεις περιοχές του εγκεφάλου.

Υπάρχουν ψυχιατρικά επείγοντα περιστατικά ; ποια είναι ;

Αιτήματα επειγόντων ψυχιατρικών περιστατικών:
1. Απόπειρες αυτό- και έτερο- καταστροφής
2. Οξεία παραληρητική κατάσταση
3. Βίαιη ή διαταραγμένη συμπεριφορά
4. Παιδική κακοποίηση
5. Σεξουαλική βία
6. Ακούσια ψυχιατρική νοσηλεία
7. Αντιδράσεις πανικού
8. Μετατρεπτικού και αποσυνδετικού τύπου διαταραχές
9. Κεντρικό αντιχολινεργικό σύνδρομο
10. Κακόηθες σεροτονεργικό σύνδρομο
11. Ανεπιθύμητες ενέργειες αντιψυχωσικών φαρμάκων
a. οξεία δυστονία
b. ακαθισία
c. ψευδοπαρκινσονισμός
d. κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο
12. Τοξίκωση από ψυχοτρόπες ουσίες
a. αντιχολινεργικά
b. λίθιο
c. αντιεπιληπτικά (ψυχωτική συμπτωματολογία και συγχυτικό παραλήρημα. Θεραπεία: μείωση δόσης)
d. βενζοδιαζεπίνες
13. Επείγουσες καταστάσεις συνδεόμενες με αλκοόλ
a. οξεία τοξίκωση ή αλκοολική μέθη
b. σύνδρομο στέρησης
c. εγκεφαλοπάθεια Wernicke
d. Σύνδρομο Korsakoff
14. Επείγουσες καταστάσεις συνδεόμενες με οπιοειδή
a. τοξίκωση
b. στέρηση
15. Σύνδρομα:
a. Ψυχοκινητική διέγερση
b. Αυτοκτονικότητα
c. Ντελίριο
d. Διαταραχές συνείδησης
e. Εμβροντησία

Νόσος Alzheimer

Διάγνωση DSM IV:
1. Αμνησία (ικανότητα μάθησης νέων πληροφοριών ή ανάκληση μαθημένων) και τουλάχιστον 1 από:
a. Αφασία (διαταραχή λόγου)
b. Απραξία (ανικανότητα εκτέλεσης κινητικών δραστηριοτήτων με άθικτη κινητική λειτουργία)
c. Αγνωσία (ανικανότητα ταυτοποίησης αντικειμένων με άθικτη αισθητηριακή αντίληψη)
d. Διαταραχή εκτελεστικής λειτουργίας (ανικανότητα εκτέλεσης σύνθετων λειτουργιών)
2. Τα παραπάνω επηρεάζουν σημαντικά την κοινωνική και επαγγελματική λειτουργικότητα
3. Βαθμιαία έναρξη και συνεχής έκπτωση γνωσιακών λειτουργιών
4. Αποκλεισμός άλλων μορφών άνοιας.
5. Αποκλεισμός ντελίριου
6. Αποκλεισμός άλλων διαταραχών του άξονα Ι
Βάσει των κλινικών κριτηρίων τίθεται μόνο ως πιθανή. Οριστική διάγνωση τίθεται μόνο ιστοπαθολογικά.

Παράγοντες κινδύνου:
1. Αυξημένη ηλικία
2. Θήλεις
3. Συγγενείς 1ου βαθμού με τη νόσο (40% των περιπτώσεων έχει θετικό οικογενειακό ιστορικό)
4. Ιστορικό τραύματος κεφαλής
5. Σύνδρομο Down
Πιθανοί προστατευτικοί παράγοντες: NSAIDs, οιστρογόνα μετά την εμμηνόπαυση, υψηλό μορφωτικό επίπεδο

Γενικά χαρακτηριστικά:
• Νευροεκφυλιστική νόσος
• 90% Σποραδική μορφή: Δε συνδέεται με προφανή γενετικό παράγοντα
• 10% Οικογενής μορφή: Οικογενής προδιάθεση σε περιπτώσεις πρώιμης (40-60) έναρξης
Απεικονιστικά ευρήματα:
• διάχυτη φλοιώδης ατροφία
• μεγέθυνση κοιλιών
• ελαττωμένος μεταβολισμός ακετυλοχολίνης

Ιστολογικά χαρακτηριστικά:
• Αμυλοειδείς πλάκες (ανευρίσκονται ωστόσο και σε ασθενείς με ν. Parkinson και σε φυσιολογικά άτομα):
- Πλάτος: 9-10mm
- Κέντρο: β-αμυλοειδές
- Περίβλημα: δυστροφικές και εκφυλιστικές νευρωνικές απολήξεις, αντιδραστική μικρογλοία και φαγοκύτταρα. Υπάρχουν επίσης μεγάλες ποσότητες μετάλλου (πιθανολογείται η τοξικότητα αλουμινίου)
• Νευροϊνιδικοί σχηματισμοί στους μέσους και μεγάλους νευρώνες του νεόφλοιου
• Ατροφία εγκεφάλου, με απώλεια νευρώνων, κυρίως μεγάλων πυραμιδικών, στον ιππόκαμπο και το νεόφλοιο
• Διάχυτη εκφύλιση χολινεργικού προβλητικού νευρομεταβιβαστικού συστήματος.
• Ελάττωση νευρώνων νορεπινεφρίνης στον υπομέλανα τόπο
Συμπτώματα:

Α. Γνωσιακά ελλείμματα
1. ΑΜΝΗΣΙΑ (αρχικά παραβλάπτεται η πρόσφατη και στη συνέχεια απώτερη, ενώ παρατηρείται συχνά μυθοπλασία)
► Μνήμη γεγονότων (ιππόκαμπος)
ξεχνά αντικείμενα, θέματα συζήτησης, ραντεβού. Επαναλαμβάνει ερωτήσεις και εξιστορήσεις.
► Σημασιολογική μνήμη Αφορά έννοιες, σύμβολα, αλλά όχι συμβάντα. Είναι η μνήμη της αφηρημένης σκέψης (πρόσθιος αριστερός κροταφικός λοβός) παραβλάπτεται αργότερα
► Ενεργός μνήμη (προμετωπιαίος + οπίσθιος κροταφοβρεγματικός φλοιός) παραβλάπτεται τελευταία
2. ΑΦΑΣΙΑ: αδυναμία κατανόησης του λόγου και διαταραχές λόγου: Δυσκολία ανεύρεσης λέξεων, δυσνόητος λόγος
3. ΑΠΡΑΞΙΑ και Διαταραχή εκτελεστικής λειτουργίας (ανικανότητα εκτέλεσης σύνθετων λειτουργιών): Αδυναμία χειρισμού αντικειμένων, ένδυσης και οργάνωσης πολύπλοκων στοχοκατευθυνόμενων αλληλουχιών κινήσεων
4. ΑΓΝΩΣΙΑ: Διαταραχές οπτικοχωρικής αντίληψης, δυσκολία αναγνώρισης προσώπων, αντικειμένων και τοποθεσιών
Θεραπεία:
• Αναστολείς χολινεστεράσης στα αρχικά στάδια για ενίσχυση της χολινεργικής μεταβίβασης
• Ανταγωνιστής υποδοχέων NMDA (Μεμαντίνη) σε πιο προχωρημένα στάδια.

Β. Νευροψυχιατρικά συμπτώματα (90%),
1. Αλλαγές στην προσωπικότητα:
Μικρές αλλαγές στην προσωπικότητα παρατηρούνται στη νόσο Alzheimer, ως πρώιμη κλινική εκδήλωση. Οι ασθενείς παρουσιάζουν μειωμένη ενεργητικότητα, αδιαφορία, ευερεθιστότητα και μερικές φορές κοινωνική απόσυρση.
Απάθεια
Συχνότητα 50%. Πρώιμα-ενδιάμεσα στάδια
Ορισμός: Απουσία στοχοκατευθυνόμενης…
• συμπεριφοράς (αναγκαία η παρουσία τρίτων για την ολοκλήρωση δραστηριότητας)
• νοητικής διεργασίας (μειωμένο ενδιαφέρον για ολοκλήρωση δραστηριότητας)
Αιτιοπαθογένεια: Βλάβες στο μετωπιαίο λοβό
Κλινική εικόνα:
• απουσία ενδιαφέροντος για οικογένεια, φίλους, ασχολίες
• περιορισμός αυθορμητισμού
• μειωμένη συμμετοχή σε καθημερινές δραστηριότητες
• έκπτωση λειτουργικότητας στους τομείς σίτισης, ένδυσης, καθαριότητας, πλυσίματος, περίπατο, μετακίνηση
Επιπτώσεις:
Μεγαλύτερη παραμέληση του εαυτού
Διαφοροδιάγνωση από κατάθλιψη – ψευδοάνοια: όχι έκδηλα καταθλιπτικό συναίσθημα, καμία ανταπόκριση στα αντικαταθλιπτικά

Ψυχοκινητική ανησυχία (να μη συγχέεται και να διαφοροδιαγιγνώσκεται από ντελίριο)
• Συχνότητα 30-70% στα πλαίσια ψύχωσης ή ως μοναδικό σύμπτωμα
• Αιτιοπαθογένεια: ↓ μεταβολισμού στους μετωπιαίους και κροταφικούς λοβούς
• Κλινική εικόνα: διαταραχές εκτελεστικής λειτουργίας με μεγάλη έκπτωση λειτουργικότητας


2. Ψύχωση
Συχνότητα: 30-40%, εμφανίζεται συχνότερα στα μεσαία στάδια της νόσου
19% παραληρητικές ιδέες, 14% ψευδαισθήσεις. Να μη συγχέονται με παραγνωρίσεις λόγω αγνωσίας.
Αιτιοπαθογένεια: ↓ μεταβολισμού κυρίως στους μετωπιαίους και κροταφικούς λοβούς.
Παραληρητικές ιδέες που διαφοροποιούνται από αυτές της σχιζοφρένειας:
12 % ​τον κλέβουν
4%​ξένοι ζουν στο σπίτι
4% ​η οικογένεια θα τον εγκαταλείψει
2% ​απιστία συζύγου
1% ​σύνδρομο σωσία
Μπορεί και να μην παρατηρούνται σε καθημερινή βάση
Διαφοροδιάγνωση: άλλες ψυχωτικής, φαρμακευτικής ή οργανικής αιτιολογίας ψυχωτικές διαταραχές.
Θεραπεία:
• Συμπεριφορικοί χειρισμοί
• Νεότερα αντιψυχωτικά σε χαμηλή δόση

3. Κατάθλιψη
Συχνότητα: 20-25% (επιπολασμός 30-50%). Η συχνότερη συναισθηματική διαταραχή στην 3η ηλικία.
Κλινική εικόνα: καταθλιπτικό συναίσθημα, ανηδονία, ευερεθιστότητα, κοινωνική απόσυρση
Θεραπεία: Σερτραλίνη (50-100mg/d), Σιταλοπράμη (20-40mg/d)

4. επιληπτικές κρίσεις
Συχνότητα: 10%


Διαφορική διάγνωση
1. Παθήσεις ΚΝΣ με προοδευτική γνωσιακή έκπτωση
• ΑΕΕ
• Ν. Parkinson
• N. Huntington
• Υποσκληρίδιο αιμάτωμα
• Υδροκέφαλος φυσιολογικής τάσης
• Εγκεφαλικοί όγκοι
2. Συστηματικές παθήσεις που μπορεί να προκαλέσουν άνοια
• Υποθυρεοειδισμός
• Ένδεια B12, φυλλικού, νιασίνης, θειαμίνης, Υπερασβεστιαιμία
• Νευροσύφιλη, HIV
3. Ντελίριο
4. Ψευδοάνοια
5. Αλκοολική άνοια (ΟΝΠ: δεν ανευρίσκονται πρωτεΐνες τ)