Με ποιον τρόπο τα αντικαταθλιπτικά που λειτουργούν μέσω αναστολής της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης προκαλούν μείωση του κινδύνου εμφάνισης θρομβώσεων;

  Τα αιμοπετάλια περιέχουν πρωτεΐνη επαναπρόσληψης της σεροτονίνης, όπως και τα νευρικά κύτταρα. Η σεροτονίνη απελευθερώνεται από τα αιμοπετάλια όπου υπάρχει αγγειακός τραυματισμός, προάγοντας έτσι τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και εν συνεχεία τη δημιουργία θρόμβου και την πήξη του αίματος. Τα χαμηλά ενδοκυττάρια επίπεδα σεροτονίνης στα αιμοπετάλια (σε περίπτωση δηλαδή αναστολής της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης) συνδέονται 

 με μειωμένη ικανότητα συγκόλλησης των αιμοπεταλίων.  Αυτό λοιπόν μπορεί να είναι είτε πλεονέκτημα εξαιτίας μείωσης του κινδύνου εμφάνισης θρομβώσεων, είτε μειονέκτημα εξαιτίας αύξησης του κινδύνου εμφάνισης αιμορραγιών.

Κανόνες προσέγγισης ασθενών με παραλήρημα;

 Δεν αμφισβητούμε ποτέ το παραλήρημά του. ‘’Κατανοώ ότι πιστεύεις τις ιδέες σου, αλλά δε συμμερίζομαι την πίστη σου’’. Η συνομιλία μας θα πρέπει να εστιάζεται στα βιώματα, τα συναισθήματα, τους φόβους και τις ελπίδες. Πρέπει να προσέξουμε να μην εστιάσουμε σε ερωτήσεις που αυξάνουν το άγχος του γιατί ενδεχομένως να αναγκαστεί να υπερασπιστεί τις ιδέες του με βία.

Ποια σημεία μπορεί να σηματοδοτούν επερχόμενη βίαιη συμπεριφορά και πως προσεγγίζουμε τον βίαιο ασθενή;

  Σημεία επικείμενης βίαιης συμπεριφοράς μπορεί να αποτελούν σφιγμένες γροθιές και δόντια, λεκτικές απειλές, παραληρητικές ιδέες δίωξης, ψυχοκινητική διέγερση, επίμονες ακουστικές ψευδαισθήσεις, διαταραχές γνωστικών λειτουργιών από : τοξικομανία, σχιζοφρένεια, μανία, βαριά νοητική υστέρηση. Του αναφέρουμε ότι  ‘Είσαι ελεύθερος να μιλάς και να αισθάνεσαι ό,τι θέλεις χωρίς όμως να προβείς σε βίαιες πράξεις’. Με όριο την ασφάλεια σεβόμαστε όσο το δυνατόν περισσότερο την ανάγκη του ασθενούς για ελεύθερο χώρο. Γενικά προσέχουμε να έχουμε ένα ρόλο υποστηρικτικό.

Αγχολυτικά

Βενζοδιαζεπίνες

Τα φάρμακα της ομάδας αυτής είναι τα συχνότερα  στη θεραπεία του άγχους. Έχουν επίσης ηρεμιστικές, υπνωτικές, αντιεπιληπτικές, και μυοχαλαρωτικές ιδιότητες. Σε χαμηλότερες δόσεις έχουν αγχολυτική δράση, ενώ σε υψηλότερες, κατασταλτικές-υπνωτικές δράσεις. Οι βενζοδιαζεπίνες δρουν στο GABA νευρομεταβιβαστικό σύστημα. Η χρήση των φαρμάκων αυτών περιορίζεται για μικρό χρονικό διάστημα λόγω της εξάρτησης και της ανοχής.  Με τις βενζοδιαζεπίνες ενδέχεται να επέλθει εξάρτηση, κυρίως μετά από μακροχρόνια χρήση εκείνων που είναι υψηλής ισχύος και βραχείας δράσης, όπως η αλπραζολάμη (Xanax) και η λοραζεπάμη (Tavor). Η εξάρτηση εμφανίζεται με σωματικά συμπτώματα απόσυρσης μετά τη διακοπή, δεν είναι η ίδια με τον εθισμό που συνίσταται σε συναισθηματική κυρίως εξάρτηση από την ουσία. Οι βενζοδιαζεπίνες παρουσιάζουν επίσης διασταυρούμενη ανοχή με το αλκοόλ. Φτάνουν τα υψηλότερα επίπεδα πλάσματος σε 1-3 ώρες, αλλά το εύρος μπορεί να ποικίλει περισσότερο. Η ταχύτητα έναρξης της δράσης του φαρμάκου επηρεάζει επίσης την εμπειρία του ασθενή. Μερικοί περιγράφουν την ταχεία έναρξη δράσης σαν πολύ ευχάριστη και νιώθουν ότι η αγωγή είναι θεραπευτική επειδή αισθάνονται τη δράση της γρήγορα. Άλλοι ασθενείς βιώνουν την ταχεία έναρξη δράσης σαν αρνητική, επειδή δυσφορούν στην καταστολή που παράγεται. Πέρα από τη διαφορετική ισχύ, όλες οι βενζοδιαζεπίνες έχουν τα ίδια μέγιστα αποτελέσματα . Η διάρκεια του αποτελέσματος εξαρτάται από την κατανομή και το χρόνο ημισείας ζωής κάθε φαρμάκου. Θα πρέπει επίσης να έχουμε υπόψη ότι αντιδραστικό (rebound) άγχος και τα προβλήματα από απόσυρση μπορεί πιο συχνά να συμβούν με βενζοδιαζεπίνες που έχουν μικρό χρόνο ημιζωής. Εκτός από τη λοραζεπάμη (Tavor) που μεταβολίζονται από τα νεφρά, οι άλλες βενζοδιαζεπίνες μεταβολίζονται από το ήπαρ. Αυτό είναι πολύ σημαντικό για ασθενείς που πάσχουν από νεφρική ή ηπατική νόσο.

Η υπερβολική δόση μόνο με βενζοδιαζεπίνες δεν είναι συνήθως θανατηφόρα. . Η υπερδοσολογία με βενζοδιαζεπίνες μπορεί να αντιμετωπιστεί ιατρικά με τον ανταγωνιστή του υποδοχέα βενζοδιαζεπίνης φλουμαζενίλη (Romazicon). Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν ναυτία, εμετό, ζάλη, ανησυχία, κεφαλαλγία, και διαταραχές όρασης.

Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων: Τα αντιόξινα μειώνουν την απορρόφηση των βενζοδιαζεπινών. Επειδή στους περισσότερους ασθενείς αναπτύσσεται εξάρτηση μετά από μακροχρόνια θεραπεία με βενζοδιαζεπίνες και πιθανότατα να εμφανιστούν σημεία απόσυρσης κατά τη φάση διακοπής, η αγωγή θα πρέπει να μειωθεί αργά, περίπου κατά 15% κάθε εβδομάδα. Το σύνδρομο απόσυρσης από βενζοδιαζεπίνες περιλαμβάνει άγχος, ανησυχία, εφίδρωση, νευρικότητα, οξυθυμία, κόπωση, φωτοφοβία, τρόμο, αϋπνία, και αδυναμία. Επιληπτοειδείς κρίσεις μπορεί να συμβούν εάν γίνει απότομη διακοπή υψηλών δόσεων.

Βουσπιρόνη

Η βουσπιρόνη (Bespar) δρα στο σεροτονεργικό σύστημα σαν σεροτονεργικός αγωνιστής. Η βουσπιρόνη έχει γίνει αποδεκτή για την αντιμετώπιση της γενικευμένης αγχώδους διαταραχής, αλλά χρησιμοποιείται επίσης συχνά σαν ενισχυτικός παράγοντας άλλων αγωγών, όπως των SSRIs. Η βουσπιρόνη είναι διαθέσιμη σε tabl 5,10, 15, 30 mg. Το κυριότερο μειονέκτημά της είναι η αργή έναρξη της αγχολυτικής δράσης, συνήθως 1 έως 2 εβδομάδες. Το μέγιστο αποτέλεσμα συντελείται σε 4 έως 6 ώρες.Η βουσπιρόνη θα μπορούσε επίσης να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση της σεξουαλικής δυσλειτουργίας και του τριγμού των δοντιών κατά τη νύχτα (βρουξισμός), που προέρχονται από λήψη SSRIs.

Ποιες διαταραχές συνδέονται με αυτοκτονικότητα;

Ψυχικές διαταραχές διαγιγνώσκονται περίπου στο 90-93% των ανθρώπων που αυτοκτονούν, οπότε σε ένα ποσοστό 10-7% αποτελεί φυσική επιλογή. Συναισθηματικές διαταραχές απαντάμε περίπου στο  65% των ατόμων που εκδηλώνουν αυτοκτονηκότητα ενώ ένα ποσοστό της τάξης του 15 – 25% αφορούν χρήση ουσιών ενώ ένα άλλο 10 – 15% αφορά τη Σχιζοφρένεια (συχνότερα κατά τις πρώτες 3-5 εβδομάδες νοσηλείας αλλά και μετά το εξιτήριο).

Στην Κατάθλιψη περίπου το 25% των ατόμων αποπειρώνται τουλάχιστον μια φορά και  15% των καταθλιπτικών τελικά αυτοκτονούν. Οι μισοί περίπου από όσους αυτοκτόνησαν δεν ελάμβαναν καμία αγωγή, ενώ οι πολλοί ελάμβαναν μικρότερες δόσεις. Όσο πιο σοβαρή είναι  η κατάθλιψη, τόσο πιο σοβαρός είναι και ο κίνδυνος.

Παράγοντες κινδύνου αποτελούν το αίσθημα απελπισίας ,οι ιδέες υποτίμησης του εαυτού του ,οι διαταραχές ύπνου, άγχος και ανησυχία, παραμέληση εαυτού , κοινωνική απομόνωση, κατάχρηση ουσιών, συνοδός σωματική νόσος , ανεργία, πρόσφατο διαζύγιο.

Στη Σχιζοφρένεια το 30% αποπειρώνται τουλάχιστον μια φορά ενώ 11% τελικά τα καταφέρνουν. Από όσους αυτοκτονούν το 40% το είχαν επιχειρήσει ξανά στο παρελθόν.

Το 50% των απόπειρων συμβαίνουν μετά την 1η νοσηλεία. Ιδιαίτερη προσοχή στις  έντονες ψευδαισθήσεις,τα  καταθλιπτικά συμπτώματα ,στα άτομα με  παλαιότερη απόπειρα και  οικογενειακό ιστορικό απόπειρας.

Το 15% των εξαρτημένων από αλκοόλ τελικά αυτοκτονούν όπως επίσης η 

εξάρτηση από άλλες ουσίες εκτός αλκοόλ αυξάνει τον κίνδυνο αυτοκτονικότητας κατα 20 φορές.

Οι διαταραχές προσωπικότητας εμφανίζουν επίσης υψηλή αυτοκτονικότητα με συνηθέστερα την οριακή και αντικοινωνική διαταραχή που λόγω συμπεριφοράς, εκτίθενται σε καταστάσεις που προδιαθέτουν σε ανάπτυξη αυτοκτονικότητας (ψυχοτραυματικά γεγονότα, διαπροσωπικές δυσκολίες, ναρκωτικά)

Οι διαταραχές άγχους συμμετέχουν συχνά στον κίνδυνο αυτοκτονικότητας με ένα ποσοστό περίπου 16% των ατόμων με κοινωνική φοβία τελικά να αποπειρώνται ενώ 

3πλάσιος παραμένει ο κίνδυνος αυτοκτονίας σε άτομα με διαταραχή πανικού.

Πόσα αντικαταθλιπτικά υπάρχουν και ποιες είναι οι συχνότερες παρενέργειες τους;

 Οι περισσότερες παρενέργειες εμφανίζονται στην αρχή και υποχωρούν στη συνέχεια. Οι σεξουαλικές διαταραχές και η αύξηση σωματικού βάρους ωστόσο μπορεί να παραμένουν σε κάποιους για όσο διαρκεί η χορήγηση και επηρεάζουν σημαντικά το βαθμό συμμόρφωσης τουλάχιστον στην αρχική φάση.

Τρικυκλικά και άλλα 1ης γενιάς αντικαταθλιπτικά

1.Με μη εκλεκτική αναστολή επαναπρόσληψης μονοαμινών (SRI): Αμιτριτπυλίνη (Saroten), Δοξεπίνη (Sinequan), Χλωριμιπραμίνη (Anafranil)

Παρενέργειες: αντιχολινεργικές (ορθοστατική υπόταση, ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, δυσουρία, θάμβος όρασης, ντελίριο) ορθοστατική υπόταση, επιληψία, καρδιοτοξικότητα (επιβράδυνση αγωγής ερεθισμάτων στο μυοκάρδιο, κινιδινική δράση)

2. Με εκλεκτική ή κυρίαρχη αναστολή επαναπρόσληψης Νοραδρεναλίνης (NRI): Μαπροτιλίνη(Ludiomil)

3. Τραζοδόνη (Trittico)

Η χρήση τους σήμερα είναι αρκετά περιορισμένη

Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης Σεροτονίνης (SSRIs):

Αποτελούν τα συχνότερα στη χρήση τους σήμερα αντικαταθλιπτικά

Εσιταλοπράμη (Cipralex,Entact) 10-20mg/d, Σιταλοπράμη (Seropram), 

Παροξετίνη (Seroxat) 20-60 mg/d, Φλουοξετίνη (Ladose) 20-80 mg/d, Σερτραλίνη (Zoloft) 50-200 mg/d, Φλουβοξαμίνη (Dumyrox) 100-300mg/d

Παρενέργειες: αρχικό άγχος, γαστρική δυσφορία, κεφαλαλγία ,ενδεχομένως δοσοεξαρτώμενη σεξουαλική δυσλειτουργία , παράταση εκσπερμάτωσης στους άνδρες και παράταση οργασμού στις γυναίκες.

Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης Σεροτονίνης και Νοραδρεναλίνης (SSNRI)

Βενλαφαξίνη (Efexor)

παρενέργειες: υπνηλία, καταστολή (ειδικά τις πρώτες ημέρες), υπέρταση

Ντουλοξετίνη (Cymbalta)

παρενέργειες: αϋπνία ή υπνηλία, καταστολή, ναυτία, διάρροια, κεφαλαλγία, ξηροστομία

Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης Νοραδρεναλίνης και Ντοπαμίνης (NDRI)

Βουπροπιόνη (Wellbutrin)

Παρενέργειες: σπάνια επιληπτικές κρίσεις (δοσοεξαρτώμενες)

Εκλεκτικό στη Νοραδρεναλίνη σεροτονεργικό αντικαταθλιπτικό, με ανταγωνισμό α2 (NaSSA)

Μιρταζαπίνη (Remeron)

Παρενέργειες: αύξηση της όρεξης και του βάρους,  υπνηλία(κυρίως σε χαμηλές δόσεις η οποία υποχωρεί μετά τις πρώτες ημέρες, ξηροστομία

Αναστολείς Μοναμινοοξειδάσης (MAO-Ι)

Μοκλοβεμίδη (Aurorix) υπογλυκαιμικά επεισόδια κ.α.

Λοιποί μηχανισμοί δράσης:

Αγομελαντίνη (Valdoxan), Βορτιοξετίνη (Brintellix)

Πόσοι τύποι σχιζοφρένειας υπάρχουν:

Πόσοι τύποι σχιζοφρένειας υπάρχουν:

F20      Σχιζοφρένεια 

Η σχιζοφρένεια χαρακτηρίζεται   από δομικές 

παραμορφώσεις της σκέψης, της αντίληψης και του συναισθήματος το οποίο είναι ασύμβατο με την πραγματικότητα ή αμβλύ. Συνήθως διατηρούνται η συνείδηση και η νοητική ικανότητα παραμένουν διαυγείς παρόλο που ορισμένα  ελλείμματα μπορεί να αναπτυχθούν με την πάροδο των ετών. Τα σημαντικότερα συμτώματα περιλαμβάνουν την ηχώ της σκέψης·  απόσυρση σκέψης , την εκπομπή της σκέψης , την παραληρητική αντίληψη και τις παραληρητικές ιδέες ελέγχου . Επίσης παθητικότητα,  ακουστικές ψευδαισθήσεις που σχολιάζουν ή συζητούν τον ασθενή στο τρίτο πρόσωπο,  διαταραχές σκέψης και καταθλιπτικά συμπτώματα. Η πορεία της σχιζοφρένειας μπορεί να είναι είτε συνεχής, είτε κατά επεισόδια. Η διάγνωση σχιζοφρένειας δεν τίθεται όταν υπάρχουν εκτεταμένα καταθλιπτικά ή μανιακά συμπτώματα εκτός εάν είναι σαφές ότι τα συμπτώματα της σχιζοφρένειας προυπήρχαν αυτών της διαταραχής του συναισθήματος όπως και δεν διαγιγνώσκεται σχιζοφρένεια όταν υπάρχει εμφανής εγκεφαλική πάθηση ή  τοξίκωση - δτέρηση από ουσίες.

ΠΟΙΟΙ ΕΙΝΑΙ ΟΜΩΣ ΟΙ ΥΠΟΤΥΠΟΙ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑΣ;

1. F20.0   Παρανοειδής σχιζοφρένεια 

Η παρανοειδής σχιζοφρένεια κυριαρχείται από ακλόνητες παραληρητικές ιδέες συχνά 

παρανοϊκές, που συνήθως συνοδεύονται από ψευδαισθήσεις ( ιδιαίτερα ακουστικές) καθώς και από διαταραχές της αντίληψης. Διαταραχές στο συναίσθημα είτε απουσιάζουν είτε είναι δυσδιάκριτες. 

2. F20.1   Ηβηφρενική σχιζοφρένεια 

Είναι η μορφή σχιζοφρένειας στην οποία προεξάρχουν οι μεταβολές του συναισθήματος, οι παραληρητικές ιδέες, και οι ψευδαισθήσεις δεν προεξέχουν της κλινικής εικόνας η συμπεριφορά γίνεται 

απρόβλεπτη, και αρχίζουν να εμαφανίζονται στερεοτυπίες και ιδιοτροπισμοί . Το συναίσθημα είναι ρηχό και απρόσφορο, η σκέψη αποδιοργανωμένη και ο λόγος ασυνάρτητος (γλωσσική σαλάτα). Υπάρχει τάση για απομόνωση. Συνήθως η 

πρόγνωση είναι κακή λόγω της ταχείας εξέλιξης και της επιπέδωσης του συναισθήματος όπως επίσης και της απώλειας της βούλησης(αβουλία). Η έναρξη ηβηφρένειας αφορά  έφηβους ή νεαρούς ενήλικες. 

3. F20.2   Κατατονική σχιζοφρένεια 

Η κατατονική σχιζοφρένεια κυριαρχείται από προεξάρχουσες ψυχοκινητικές διαταραχές ,υπερκινητικότητα και εμβροντησία, ή αυτόματη υπακοή και αρνητισμό. Αφύσικες στάσεις  μπορεί να διατηρούνται επί μακρόν. Επεισόδια βίαιης διέγερσης μπορεί να συμβούν .Τα κατατονικά φαινόμενα μπορεί να συνδυάζονται με έντονες ψευδαισθήσεις. 

4. F20.3   Αδιαφοροποίητη σχιζοφρένεια 

Αφορά ψυχωσικές καταστάσεις που πληρούν τα γενικά διαγνωστικά κριτήρια για τη σχιζοφρένεια αλλά δεν 

συνάδουν με κανέναν από τους υπότυπους των κωδικών F20.0-F 20.2, ή που εκδηλώνουν τα 

χαρακτηριστικά γνωρίσματα περισσοτέρων του ενός τύπων χωρίς όμως να υπάρχει σαφής επικράτηση 

μιας ιδιαίτερης ομάδας διαγνωστικών κριτηρίων. 

5. F20.4   Μετασχιζοφρενική κατάθλιψη 

Ένα καταθλιπτικό επεισόδιο, το οποίο μπορεί να είναι παρατεταμένο, και να εμφανίζεται μετά την 

εκδήλωση σχιζοφρενικής νόσου. Αυτές οι καταθλιπτικές 

καταστάσεις σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας.

6. F20.5   Υπολειμματική σχιζοφρένεια 

Ένα χρόνιο στάδιο στην εξέλιξη της σχιζοφρένειας στο οποίο υπάρχει μια σαφής εξέλιξη από ένα 

πρώιμο σε ένα όψιμο στάδιο χαρακτηριζόμενο από μακροχρόνια

«αρνητικά» συμπτώματα όπως ψυχοκινητική επιβράδυνση ,μειωμένη δραστηριότητα, άμβλυνση του 

συναισθήματος , αβουλία και απάθεια· πτωχή ποσότητα και περιεχόμενο λόγου, 

μειωμένη βλεμματική επαφή,  περιορισμένη αυτοφροντίδα και λειτουργικότητα. 

7. F20.6   Απλή σχιζοφρένεια 

Διαταραχή στην οποία υπάρχει ύπουλη αλλά προοδευτική ανάπτυξη μιας  εκκεντρικής συμπεριφοράς με συνοδή την  ανικανότητα ανταπόκρισης στις απαιτήσεις της κοινωνίας και γενικά πτώση της συνολικής λειτουργικότητας.

Ποια συμπτώματα μπορεί να προμηνύουν έναρξη σχιζοφρένειας σε νέους ανθρώπους;

 Ποια συμπτώματα μπορεί να υποδηλώνουν έναρξη σχιζοφρένειας σε νέους ανθρώπους;

Τα προνοσηρά ευρήματα της σχιζοφρένειας αποτελούν μία σειρά συμπτωμάτων που μπορεί να περιλαμβάνουν συμπεριφορές και σημεία όπως :

-κοινωνική απόσυρση 

-απώλεια ενδιαφέροντος για το σχολείο ή την εργασία -

-έλλειψη πρωτοβουλίας και ενεργητικότητας 

-παραμέληση σωματικής υγιεινής και καθαριότητας 

-ήπιες μεταβολές του  συναισθήματος απάντησης 

- εκρήξεις οργής οι οποίες δεν είναι συμβατές με το χαρακτηριολογικό προφίλ του ατόμου 

-παράξενες και ενδεχομένως και αλλόκοτες σκέψεις 

-μείωση της ικανότητας συγκέντρωσης και  προσοχής 

-μείωση της ενεργητικότητας και των κινήτρων 

-πρόσφατη απώλεια εργασίας με πτώση στη λειτουργικότητα

-μελαγχολική διάθεση 

-διαταραχές στον ύπνο (συνήθως αυπνία και αναστροφή ύπνου) 

-υπέρμετρο άγχος και νευρικότητα

-κοινωνική απομόνωση - απόσυρση

-έντονη καχυποψία  έκπτωση της λειτουργικότητας . 

Αυτά τα συμπτώματα είναι μη ειδικά και μπορεί να ανευρεθούν και σε άλλες καταστάσεις , παθολογικές ή μη.